栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：隐形杀手——颅内静脉窦血栓形成

讲者： 孙杰 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：王煜冉、余剑波、朱继红教授等

上线时间：9月21日（周三）

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知识点学习

1、病历特点

老年女性，主因“头痛、头晕 1 天”就诊于我院急诊。

9-2 日晚无明显诱因出现头痛、头晕、 为持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无视物旋转， 无视野缺损，无发热等，未行诊治。 9-3 日出现上述症状加重，急救车转入我院。

原发性血小板增多症 10 余年，长期口服羟基脲及氯吡格雷治疗。

颅神经（-），四肢活动正常，肌张力正常，肌力 IV 级。

头部 CT 平扫 ：多发腔梗，右侧横窦疑似密度稍高

头痛鉴别诊断： 

1. 急诊常见头痛原因： 高血压脑病、子痫/先兆子痫 CVD(脑出血、SAH、脑梗)脑肿瘤静脉窦血栓脑脓肿脑膜炎硬膜外/下血肿 

2. 功能性病变： 偏头痛紧张型头痛月经性头痛丛集性头痛/三叉神经痛代谢相关：CO 中毒，缺血缺氧性脑病 

3. 周围器官的病变： 颈部脊旁肌肉疼痛急性鼻窦炎中耳炎龋齿/智齿挤压颞下颌关节综合征急性闭角型青光眼 

4. 其他： 药物戒断药物过度使用良性颅内压增高巨细胞动脉炎

颅内静脉窦血栓： 

1. 概念：是由多种原因所致的脑静脉回流受阻的一组血管疾病。 

2. 颅内静脉窦：上矢状窦、下矢状窦、海绵窦、直窦、侧窦（横窦、乙状窦）等。 

3. 流行病学： 该病为一种少见且尚未被充分认识的卒中类型，每年大约 5 /100 万受累，占所有卒中的 0. 5-1. 0%。男女患者比例为 1:3。患者的中位年龄为 37 岁，仅有 8%的患者年龄超过 65 岁

临床表现： 

1) 矢状窦血栓形成：常见运动障碍、双侧缺陷和癫痫发作，而单纯性颅内压增高综合征少见。 

2) 海绵窦血栓形成：主要临床特征为眼部体征，表现为眼眶疼痛、结膜水肿、眼球突出和动眼神经麻痹。 

3) 孤立性侧窦血栓形成：患者常表现为单纯性头痛或单纯性颅内压增高。 

4) 直窦及其分支血栓形成：通常严重，表现为昏迷或其他神志改变，以及常为双侧的运动障碍。 

5) 颈静脉血栓形成：可表现为孤立的搏动性耳鸣。

2、诊断、治疗

诊断：颅内静脉窦血栓形成 原发性血小板增多症

相关科室会诊：
神经内科：建议行 MRV 明确是否静脉窦血栓，若无禁忌，建议给予低分子肝素治疗剂量抗凝。停用氯吡格雷。
神经外科：建议低肝抗凝，必要时取栓。
血液内科：既往有原发性血小板增多症病史，凝血分析大致正常。患者目前无明确低分子肝素应用禁忌。

治疗原则： 

1. 急性期抗凝治疗：对于有症状的 CVT 患者，无论有无出血性静脉性梗死，均推荐使用皮下注射 LMWH 或静脉用肝素； 

2. 急性并发症的治疗：并发症包括颅内压增高、脑肿胀、癫痫发作和感染； 3. 急性期后的治疗：进行抗凝治疗 3-12 个月，可选择直接口服抗凝药或华法林； 

4. 其他治疗：如果抗凝治疗后病情仍恶化，或在采取其他治疗措施后颅内高压仍控制不满意，则可使用溶栓或取栓治疗。

5. 针对病因治疗。

3、总结

颅内静脉窦血栓少见而致命； 

急诊头痛就诊的育龄女性患者应警惕此病，尤其是妊娠或合并其他高凝状态时等； 

头部 CT 平扫可以发现此病，但更容易漏诊，静脉成像检查( CTV 或 MRV)具有确诊价值。