栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：谁无劲风暴雨时，守得云开见月明

讲者：柴琎 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：黄岱坤、朱继红教授等

上线时间：9月28日（周三）

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知识点学习

1、病历特点

59 岁男性，主诉：“发热 1 周，加重伴咳嗽、咳痰、意识障碍 5 天”入院

既往、个人、家族史： 

家属诉体质一般，平素易“感冒发热” 

否认近期旅居史职业为保安，工作单位常吹空调，工作单位无类似病例

入院查体：T 39.2℃ P 91 次/分 R 31 次/分 BP 167/105mmHg

神志模糊，急性病容，呼吸急促，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿性啰音，右肺无啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张

辅助检查 C-反应蛋白，259.6↑mg/L 降钙素原：22.4→17.6→11.9→7.63ng/ml 血常规：WBC：16.85↑10^9/L，LY:3.8↓%，MO：1.5↓%，NE:94.7↑% 血生化：ALT：57↑U/L，AST：174↑U/L，GGT：281↑U/L，LDH：479↑U/L，ALP：100↑U/L，HBD:307↑U/L；CK:7162↑U/L，ALB：38.8↓g/L，BUN:8.10↑mmol/L，UA： 443↑umol/L，CRE:160↑umol/L，GLU:8.32↑mmol/L，TBIL:25.8↑umol/L，DBIL:19.7 ↑umol/L，Na：134.9↓mmol/L，Cl：97.3↓mmol/。

2、诊断、治疗

8 月 31 日行床旁电子纤维支气管镜检查 

（1）涂片：未见细菌，未见真菌孢子及菌丝；结核分枝杆菌检测阴性。

（2）支气管灌洗液细胞计数及分类：细胞总数 0.15E+06/ml，巨噬细胞 20.00%，淋巴细胞 75.00%，分叶核细胞 4.00%，嗜酸性粒细胞 1.00%，嗜碱性粒细胞 0.00%。

（3）LAMP（-）流感嗜血杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌，鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯菌，肺炎链球菌，耐甲氧西林葡萄球菌，金葡菌 

（4）培养：热带念珠菌。 

（5）肺泡灌洗液 mNGS：DNA 嗜肺军团菌 47 序列数（阳性参考范围≥1），热带念珠菌 1474 序列数（阳性参考范围≥20）；RNA 嗜肺军团菌 1 序列数（阳性参考范围≥1）。 

（6）BALF 流式免疫分型：见图。 

（7）病理：（左下叶前基底段）支气管灌洗涂片：未见明确肿瘤细胞。 血 mNGS：嗜肺军团菌 37 序列数（阳性参考范围≥1）；EB 病毒 17 序列数（阳性参考 范围≥3）

感染三项：嗜肺军团菌抗体 IgM 1.32 阳性；

2022-08-30 入 6B： 

（08.30-08.31）治疗方案：美平 1.0g q8h+莫西沙星 0.4g qd。 

8 月 31 日于行床旁电子纤维支气管镜检查血及肺泡灌洗液 mNGS：嗜肺军团菌。 

（09.1-09.6）抗感染方案：莫西沙星+阿奇霉素。 患者持续有精神症状，不除外莫西沙星引起

（09.7-09.14）抗感染方案：替加环素+阿奇霉素。 

（09.14-出院后）抗感染方案：口服米诺环素+阿奇霉素。

3、主任点评

患者高热伴意识障碍就诊，首诊考虑脑炎，后经证实为军团菌肺炎引起的神志改变，经针对性抗感染治疗效果较好。对于不明原因肺炎，应想到非典型病原体。病程中患者肾功能恢复后再次加重，需进一步明确原因。