壹生大学系列课程-周三查房

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周三查房

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。

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雾里看花花非花水中望月月非月——发热待查2例分析

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：雾里看花花非花水中望月月非月——发热待查2例分析讲者：朱华群医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄文凤、朱继红教授等上线时间：4月8日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例一1、病例特点中年男性，亚急性病程。免疫抑制宿主，受凉后出现发热（不规则热）、寒战、咳嗽、咳白粘痰、胸痛。既往强直性脊柱炎病史，长期生物制剂治疗，黄疸型肝炎、结核史，反复外生殖器反复疱疹史，已接种2针新冠疫苗。血象正常，炎症指标显著升高（CRP、ESR、PCT、D-Dimer、Fib），ALT、AST、GGT、ALP、LDH升高，CMV-IgG阳性，余病原学（-），ANCA、抗SSA抗体阳性。胸CT提示双肺多发渗出影，右侧少量胸腔积液抗生素治疗效果欠佳。2、诊治思路诊治思路（肿瘤性疾病）:支持点：中年男性，长期应用生物制剂（7年），发热、瘤标升高（ NSE 、鳞状细胞癌相关抗原升高）， IgMK型M蛋白可疑（+/-）。不支持点：无贫血，全身浅表淋巴结不大，血象正常，外周血未见原始细胞及异常浆细胞，PET-CT未见淋巴瘤及其他实体肿瘤的征象。诊治思路（其他引起FUO的疾病）甲亢：不支持。药物热：有可能。其他：肾上腺功能不全，POEMS综合征等，暂无相关临床表现支持。3、诊断初步诊断: 1、肺炎胸腔积液 2、生殖器疱疹（单纯疱疹病毒感染） 3、弥漫性结缔组织病（DCTD）：AAV？SLE？待排除 4、强直性脊柱炎感染科陈美芳副主任医师：考虑生殖器单纯病毒感染反复发作，抗病毒药可选择阿昔洛韦或泛昔洛韦等，动态监测血常规和单纯疱疹病毒抗体IgM等。风湿免疫科李春副主任医师：考虑多种自身抗体的产生是由多种病原体（病毒、细菌、不典型病原体）激发体内特应性反应所致，目前弥漫性结缔组织病尤其是ANCA相关性血管炎证据不足，建议继续抗感染治疗，动态监测抗体水平。呼吸科穆新林主任医师：考虑肺炎，肺炎旁积液，建议完善支气管镜检查明确病原学，当前抗感染治疗有效，继续当前治疗方案。皮科刘萍副主任医师：意见同感染科。血液科院总：考虑目前无淋巴瘤、MM、淀粉样变等浆细胞病证据不足，定期复查M蛋白，必要时完善骨髓穿刺检查。出院诊断: 1、生殖器疱疹（单纯疱疹病毒感染）2、肺炎胸腔积液3、强直性脊柱炎病例二1、病例特点患者53岁男性,主因“间断发热6个月”入院。现病史：既往史：2年前因脾大行脾切，病理示“遗传性球性红细胞增多症”；饮酒40余年，已戒酒2年；父亲发热数月后去世。辅助检查：肝穿活检送302医院病理科和友谊医院热带病研究所提示：肝脏、骨髓黑热病利杜体阳性；血杜氏利曼原虫IgG阳性。2、诊断、治疗诊断：根据流行病学史、临床表现以及免疫学检测和病原学检查结果予以诊断。治疗：病原治疗：（1）锑剂。（2）非锑剂：仅用于锑剂过敏、无效或并有粒细胞缺乏症者：两性霉素B等。手术治疗：脾明显肿大并伴脾功能亢进者，应行脾切除术，术后再用锑剂治疗。综合文献：杜氏利曼原虫激活单核/巨噬系统，进而活化B细胞，从而模拟系统性红斑狼疮的临床特点。3、知识点学习黑热病---丙类传染病病原体：杜氏利士曼原虫。传染源：患者和病犬。流行地区：西部的新疆、甘肃、四川、内蒙古、山西、陕西等省（自治区）等。发病机理：无鞭毛体在巨噬细胞内繁殖，使巨噬细胞大量破坏和增生。巨噬细胞增生主要见于脾、肝、淋巴结、骨髓等器官。浆细胞也大量增生临床表现：潜伏期3-6个月，长期不规则发热、盗汗、消瘦、进行性脾大、轻度或中度肝大、肝脏肿大较晚，淋巴结轻中度肿大；有鼻衄及齿龈出血等症状。全血细胞减少，中性粒细胞减少明显，球蛋白明显升高。实验室检查：包括免疫学检测和病原学检查（取骨髓、脾或淋巴结等穿刺物涂片检查利什曼原虫无鞭毛体，或将穿刺物进行培养检查利什曼原虫前鞭毛体）。4、主任点评1、发热待查的患者需综合考虑感染、免疫病、肿瘤等病因。2、感染本身可能诱发机体多种抗体的产生，从而模拟自身免疫性疾病的特点3、应从全局出发（病史、检查、转归等），避免片面性看问题导致误诊误治。

2022-04-08 66724 看过免费
老年黄疸查因一例

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：老年黄疸查因一例讲者：李晓鹤医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄文凤、邹红、朱继红教授等上线时间：4月6日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点老年女性，急性病程患者以纳差、厌油等消化道症状为主要表现，病情进展出现皮肤、巩膜黄染、尿色加深，大便颜色无改变；查体未见明显腹部压痛，Murphy征阴性；化验检查提示：血小板降低，肝酶、胆管酶、胆红素升高，符合急性肝损伤表现；腹部B超未见肝内外胆管扩张，符合肝内胆汁淤积。 2、诊断、治疗初步诊断：肝功能异常、黄疸查因；2型糖尿病；高血压病；高脂血症；房颤射频消融术后；冠心病 PCI术后治疗：多烯磷脂酰胆碱保肝；禁食水；氨基酸+脂肪乳；降压、降糖、降脂治疗；冠心病二级预防入院后进一步化验检查：• 感染感染四项：HBsAg、抗HCV抗体阴性；乙肝五项：HBsAb、HBcAb阳性；甲型肝炎抗体：0.14戊型肝炎抗体IgM 40.84S/CO；戊型肝炎抗体IgG 7.84S/CO；EBV DNA、CMV DNA阴性；• 免疫自身抗体谱、自免肝IgG亚类、抗体过筛：均为阴性；免疫8：补体C3、C4降低，余基本正常；• 肿瘤肿标筛查：CA19-9 79.8U/ml，CA15-3 25.2U/ml进一步诊断: 急性戊型病毒性肝炎；2型糖尿病；高血压病；高脂血症；房颤射频消融术后；冠心病 PCI术后治疗：转入肝病科进一步治疗3、知识点学习定义：戊型肝炎由戊型肝炎病毒 (HEV)所致；在发展中国家常见。大多数患者表现为急性、自限性疾病。但是少数病例可表现为慢性感染，尤其是在接受器官移植患者。流行病学：2013年全球约有2000万HEV感染者，其中300万人有症状，每年约７万人死亡[1]。全球感染的评估根据血清阳性率数据得出，而这些血清学检测方法灵敏度低，参差不齐，因此，需要提高检测能力。病原学：HEV属于戊型肝炎病毒科，可感染哺乳动物、鸟类和鱼类。感染人类的HEV为Ａ型病毒株，包括8种基因型：基因1型和2型只感染人类；基因３型和4型常感染家猪或野猪等动物，易导致人畜共患病；基因５型和６型仅见于野猪中；基因7型和8型已在骆驼中检出。主要宿主是猪。传播途径：猪肉制品；经动物粪便污染的水质，贝类、植物。4种基因型主要特征和临床特点：临床表现：急性感染：潜伏期2-9周（平均6周）；临床表现为黄疸，发热，食欲下降，腹痛，乏力等；大部分患者为自限性，孕妇感染HEV（特别是1/2型）可能进展为肝衰竭；HEV感染被清除后，患者抗HEV能力不是持续的，HEV再感染的风险依然存在。慢性感染：仅见于HEV基因３型或４型的慢性感染者；慢性HEV感染定义为持续６个月的HEV复制，但在实体器官移植受者中，HEV感染后，病毒血症超过３个月就可被认为是慢性感染，并可考虑治疗。多数慢性HEV感染者无症状，有些患者肝酶学未见异常，有些患者仅出现轻度持续性肝功酶异常。HEV感染的实体器官移植者中约1/3可治愈，其余的常发展为慢性肝炎。EASL建议：所有符合急性肝炎症状的患者，都应接受HEV检测（A1）； EASL建议不明原因的慢性肝病发作的患者，检测HEV（C2）；对于所有不明原因肝功能异常检测结果异常的免疫抑制患者，进行HEV检测（A1）。孕妇合并1/2型HEV感染应在重症病区治疗,如果发生肝衰竭,应转移至肝移植中心（A1）；肝外表现：HEV感染的肝外表现最常见的为神经系统损伤。已经报道了约150例来自欧洲的HEV基因３型感染的神经损伤。HEV神经损伤的患者通常只有轻度的肝功能异常，且大多数无黄疸，而有些患者肝功能正常。EASL建议：不论肝功能检测结果如何，在神经性肌萎缩、格林-巴利综合征患者中进行HEV检测，并建议对脑炎/脊髓炎患者进行HEV检测(C2) ；建议对HEV感染患者检测尿蛋白(C2) 。诊断：HEV潜伏期15-60d，感染后3周，可以在血液、粪便中查到HEV RNA，病毒血症3-6周；生化指标升高→IgM抗体→IgG抗体。分子分析：在血液和粪便中查出HEV RNA证实HEV感染。在免疫抑制的慢性HEV感染者中，通常检测不到抗-HEV抗体；此时HEV RNA是唯一的可靠检测手段；抗体分析：单纯血清学检测依赖IgM和IgG滴度； EASL建议：建议使用血清学联合分子诊断检测来诊断HEV 感染(A1)；使用分子检测来诊断慢性HEV感染(A1)。鉴别诊断：EASL建议：作为一线病毒学调查的一部分，不论是否有接触史，急性肝炎患者都应检测HEV(A1)；出现疑似DILI的患者，应接受HEV检测（A1）；建议使用血清学联合分子诊断检测来诊断HEV 感染(A1)；使用分子检测来诊断慢性HEV感染(A1) 。 HEV和血液传播：除了经人畜共患病传播，HEV也可通过感染的血液和血液制品进行医源性传播。大多数输血传播的HEV感染是无症状的，只有少数感染者发展为症状性肝炎。当感染的血液或成分被免疫抑制后，将增加受体发展慢性HEV感染的风险。EASL建议：接受血液制品后出现肝功能异常检测结果的患者应进行HEV检测（A1）；EASL推荐，是否需常规筛查献血者的HEV，需根据当地风险评估和成本效益研究进行决定（A1）。治疗：急性感染：急性HEV感染通常不需要抗病毒治疗；目前有关利巴韦林治疗严重急性HEV感染的病例报告很少。利巴韦林治疗与转氨酶的快速恢复和HEV短期清除有关。类固醇治疗可能改善这些患者的肝功能。然而，尚无足够的证据支持糖皮质激素可治疗HEV感染导致的急性肝衰竭。预防:食用未煮熟的猪肉及猪肉制品是HEV感染的危险因素；70℃加热2min以上，可消除HEV的感染性；室温下储存28天后HEV仍有感染性；HEV患者间相互传播风险尚不明确；我国2011年已批准戊肝疫苗。4、主任点评老年胆汁淤积的患者要考虑到戊肝的可能性，戊肝大多患者是自限性的，很少重症病例。戊肝的潜伏期比较长，询问病史时一般要问到1.5个月之前。

2022-04-06 48257 看过免费
动与静之谜

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：动与静之谜讲者：孙宇彤医生（北京大学人民医院）讨论专家：李佳、邓咏梅、曹宝平、朱继红教授等上线时间：4月1日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点患者，女，72 岁，因“间断喘憋、胸闷 2 年余，水肿 2 月余”入院。2 年前开始无诱因出现喘憋、胸闷、活动能力下降，不能耐受快走、登楼等活动。5 个月前诊断为“急性心力衰竭、心房纤颤、心脏扩大、左下肢深静脉血栓”，并长期口服螺內酯 20mg qd、呋塞米 40mg qd、利伐沙班 20mg qd、比索洛尔 2.5mg qd 治疗。2 月前因“意识不清”就诊于当地县医院，急查血糖提示 low，完善超声心动图提示：二尖瓣、三尖瓣微量反流，主动脉瓣轻度反流，室间隔运动幅度减低欠协调，左室舒张功能减低，同时化验提示肌酐升高、高钾血症等异常，诊断为“低血糖症、慢性心力衰竭、心房颤动、心脏扩大、心功能 IV 级、双下肢深静脉血栓形成”，予改善心功能、纠正电解质等治疗后好转，出院后继续予呋塞米 20mg qd、螺內酯 20mg qd、美托洛尔 25mg bid、利伐沙班 20mg qd、氯化钾 1g qd 等治疗，但患者间断仍有胸闷症状，并于半月余前因黑便、血尿停用利伐沙班。1 周前，患者于阜外医院就诊，完善检验检查提示：高钾血症、肌酐升高、贫血，超声心动提示：双房增大，二尖瓣中量反流，三尖瓣中大量反流，主动脉瓣少量反流，左室收缩功能正常低限，动态心电图：心电记录共 22 个小时，共记录心跳 157032 次，房颤/房扑占比 100%，平均心率 127bpm，未见 2 秒以上长 RR 间期，建议患者立即停用补钾、螺內酯等药物，并建议患者综合医院明确高钾、肾功能不全病因。现为进一步诊治收入我科。既往史、个人史、家族史：2 个月前发现肌酐升高，最高达 226umol/L2、相关检查入院前化验：1、2021-12-30 至 2022-01-08 涉县血常规：WBC 10.27-15.58×10^9/L，HGB 74-83g/L，PLT 160-184×10^9/L。肝功能：AST 59U/L，GGT 52U/L，TBIL 40.94mmol/L，DBIL 24.63mmol/L；生化： Scr 136.5-142.1-80.1umol/L ， K 5.62-5.00-3.65mmol/L ， BUN 19.09-22.88-11.62mmol/L；NT-pro BNP：8859.03pg/ml（0-300）；凝血功能：PT 43.8s，APTT 33.9s，INR 4.18，Fib 1.73g/L，D-dimer 6.610mg/L。2、2022-02-24 北京某医院血常规：WBC 4.05×10^9/L，HGB 52g/L，PLT 265×10^9/L。生化：K 8.35mmol/L，Scr 226umol/L，BUN 19.85mmol/L，NT-pro BNP 2926pg/ml，3、2022-02-26 至 2022-03-01 北京某医院血常规：Hb 50-66g/L，生化：Scr 246-140umol/L，K 6.97-3.74mmol/L，BUN 20.9-9.2mmol/L, 维生素 B12 254.1ng/ml（187-883），叶酸 3.8ug/L（3.1-20.5），Coombs（-）；入院查体：体温：36.3℃，心率：106 次/分，脉率 67 次/分，呼吸：18 次/ 分，血压：111/70mmHg。贫血貌，双肺呼吸音粗，下肺可闻及少量湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢轻度可凹性水肿。入院后查：1、常规化验血常规：白细胞计数：3.46×10^9/L，中性粒细胞百分比：78.0%，血红蛋白含量：62g/L；网织红细胞百分比：1.82%；外周血涂片：成熟红细胞大小不等，可见破碎红细胞约＜1%，未见有核红细胞及红细胞包涵体；尿常规：白细胞酯酶：++，白细胞：102/ul；粪便常规隐血：弱阳性；生化 21：白蛋白：30.2g/L，尿素：4.7-139.-11.9mmol/L，肌酐：113-208-54umol/L，低密度脂蛋白胆固醇：1.29mmol/L，总胆红素：25.0umol/L，直接胆红素： 14.9umol/L，钾：3.38mmol/L；DIC 全项凝血酶原时间：15.4s，凝血酶原活动度：63%，凝血酶原国际标准化比率：1.36，D 二聚体：513ng/mL；心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白 I：20.5-28.4pg/ml；BNP 3744-653pg/ml。2、感染相关：PCT、ESR 正常；CRP 1.9-12.9-0.6mg/L；甲/乙型流病毒阴性、感染四项正常；3、其他贫血检测铁：2.47umol/L；贫血组合、糖化血红蛋白、PTH、肾小管三项、尿沉渣阴性；血尿 M 蛋白、血尿淀粉酶、脂肪酶均正常；抗凝血酶活性：32.0%；抗 Xa 活性测定：03-10 峰浓度：0.12IU/mL；抗 Xa 活性测定：03-10 谷浓度：0.27IU/mL；4、腰穿脑脊液常规检验外观清透，蛋白质定性：阴性，红细胞：30/ul，白细胞：1/ul；脑脊液生化总蛋白：0.63g/L，葡萄糖：3.70mmol/L，氯：142.4mmol/L；细菌、真菌涂片阴性；抗酸染色、genexpert 阴性；隐球菌、单纯疱疹病毒 IgM 抗体、抗风疹病毒 IgM 抗体、抗巨细胞病毒 IgM 抗体、抗 EB 病毒衣壳抗原 IgM 抗体均阴性。5、辅助检查：下肢动静脉彩超：双下肢动脉硬化伴斑块形成，双下肢静脉血栓形成。甲状腺：甲状腺多发囊实性及实性中等回声结节，TI-RADS 3，甲状腺左叶低回声结节，TI-RADS 4。03-02 胸腹部盆腔 CT 平扫：双肺慢支、左肺下叶局限性肺气肿。肺动脉增宽，心脏增大，心包少量积液。双侧胸腔少量胸腔积液。胸壁软组织水肿。扫及左侧第 2、4、5、6 前肋局部骨质扭曲，陈旧骨折可能大，请结合病史。甲状腺峡部区域软组织结节，左叶甲状腺低密度影。胆囊壁增厚毛糙，水肿，胆囊炎不除外。脾稍大。腹盆腔积液。腹壁软组织水肿。子宫钙化密度影。03-08 胸部正位：左下肺少许陈旧性病变可能，左侧少量胸腔积液，心影增大。03-10 腹部彩超：肝回声稍增粗，请结合肝功；03-08 头颅 CT：双侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙灶。脑白质病。脑萎缩。大脑镰钙化灶，右侧蝶窦及双侧上颌窦轻度炎症。03-10 深昏迷查头颅 CT：双侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙灶。脑白质病。脑萎缩。大脑镰钙化灶。双侧上颌窦轻度炎症。03-16 嗜睡可唤醒查头 CT：对比 2022-03-11 头颅 CT：双侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙灶。脑白质病。脑萎缩。大脑镰钙化灶。双侧上颌窦轻度炎症。以上较前均无著变；03-17 意识同前查头 MRI：双侧半卵圆中心腔隙性脑梗塞（急性-亚急性期）。双侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙灶。脑白质病。脑萎缩。双侧上颌窦及筛窦、蝶窦右侧炎症。3、诊断、治疗初步诊断：心功能不全(失代偿期)；持续性心房颤动；意识障碍(原因未明) 单纯疱疹病毒性脑炎(不除外) 急性肾损缺铁性贫血消化道出血下肢深静脉血栓形成诊断：判断心律失常和心肌病中哪个是原发因素，在尝试性使用减慢心室率或恢复窦性心律的治疗见效，排除其他可能的心肌病病因之后才能诊断治疗：房颤+心律失常心肌病对于充分控制心室率后症状轻微的患者，继续药物治疗。对于仍有明显症状的房患者或单用药物治疗不能充分控制心室率的患者，采用节律控制策略。对于心房扑动伴快速心室率且新发现射血分数下降的患者，使用药物可能很难控制心室率，对这些患者会尽早行电复律。4、知识点学习心律失常心肌病：定义：也称心动过速型心肌病，是由长期心动过速引起的心脏扩大和心功能不全，部分病因在治疗后可能改善甚至消除，是扩张性心脏病的一种类型流行病学：房速、房颤、室上速、室速中均有一定的发病率（2.7-9%）病理：心肌缺血、钙调控、氧化应激。2021 我国房颤指南房颤伴心律失常心肌病患者的管理：对于因长期快速心室率导致心动过速性心肌病的患者，可考虑药物复律及导管消融(证据级别 B) 可考虑服用胺碘酮 1 个月后进行直流电复律口服β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫䓬）或地高辛可用于 EF≥40%的房颤患者心室率控制（Ⅰ，B）口服β受体阻滞剂或地高辛可用于 EF<40%的房颤患者心室率控制（Ⅰ，B）宽松心室率控制（静息心率<110 次/分）可作为心室率控制的初始心率目标（Ⅱa，B）

2022-04-01 59775 看过免费
心宽体胖

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：心宽体胖讲者：谢通医生（北京大学人民医院）讨论专家：迟骋、吴春波、朱继红教授等上线时间：3月30日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点患者中年男性，主因“水肿伴尿量减少 1 月余”入院1 月前无明显诱因出现全身水肿，尿量逐渐减少，伴憋气、食欲减退，无发热，无咳嗽咳痰，无胸痛咯血。半月前就诊于协和医院，完善化验，NT-proBNP 4055，Cr 157umol/L，超声心动等检查考虑“扩心病、心衰多浆膜腔积液、中度肺动脉高压、心律失常（室性早搏）、慢性肾功能不全”。予以诺欣妥、地高辛、螺内酯、托拉塞米、倍他乐克治疗，患者水肿改善欠佳，为进一步治疗收入我科。患者自发病来精神、饮食、睡眠欠佳，大便正常，尿量少，体重增加 15kg。既往扩张性心肌病、心力衰竭。慢性肾功能不全、高血压病、 2 型糖尿病、下肢肌间静脉血栓病史。体格检查：体温：36.4℃ 脉搏：85 次/分呼吸：12 次/分血压：112/78mmHg。神志清，体形肥胖，呼吸稍促，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。肝静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，腹部膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音 3 次/分。双下肢重度可凹性水肿入院检查：血常规：WBC 4.76×10^9/L，NE 3.31×10^9/L，HGB 161g/L，PLT 91×10^9/L ↓；CRP：9.2mg/L ；生化：ALT 18U/L↑、AST 21U/L↑、LDH 273U/L↑、 CK 29U/L、Alb 31.4g/l↓、UA 590umol/L↑、BUN 16.6mmol/L↑、Cr 126umol/L↑、 Glu 9.72mmol/L ↑ 、K+ 3.88mmol/L 、eGFR 55.3ml/min*1.73m2 ↓；DIC 全项：PT 15.6s、PTA 62%、INR 1.27、APTT 36.1s、D-二聚体 230ng/ml；心肌损伤标志物：TNI 33.1pg/mL↑；BNP：3156 pg/mL ↑；血气：pH 7.35，PaO2 69mmHg，PaCO2 52mmHg，HCO3- 28.7mmol/L，BE 3.1mmol/L。超声心动：全心扩大，左室及右室壁运动弥漫性减低，室壁厚度未见明显异常，各瓣膜结构及启闭未见明显异常，肺动脉压 35mmHg，左室及右室运动弥漫性减低。全心扩大，二尖瓣轻度反流，三尖瓣中度反流，左室收缩、舒张功能减低。2、初步诊断、治疗及转归初步诊断：扩张型心肌病（全心扩大，室性早搏，心功能 III 级（NYHA 分级），肺动脉高压（中度），慢性肾功能不全（CKD 3 期），高血压病（3 级，极高危），2 型糖尿病，右下肢肌间静脉血栓形成，双肾囊肿治疗：异舒吉，呋塞米、托拉塞米泵入、氢氯噻嗪、螺内酯，新活素、诺欣妥、奥普力农、达格列净，达肝素钠转归：尿量增加，心功能改善3、主任点评患者扩心病合并心衰诊断明确，予以限制水、钠入量，联合不同利尿剂使用、诺欣妥加量、联合奥普立农治疗后患者水肿明显缓解。在应用 ACEI、ARNI 等药物过程中可出现肌酐水平升高，但肌酐水平无法真实反应肾脏功能，不影响药物的继续使用，患者可从药物中的获取长期获益

2022-03-30 46100 看过免费
杆头日进——ECPR

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：杆头日进——ECPR讲者：陈琦琪医生（北京大学人民医院）讨论专家：王武超、朱继红教授等上线时间：3月25日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点病例一中年男性，急性病程，胸闷憋气 3 小时，发作性意识丧失 1h。既往高血压初步诊断：急性心肌梗死、高血压、心室颤动、代谢性酸中毒治疗及转归：心肺复苏、静脉溶栓。抢救无效死亡病例二中年男性，急性病程，喘憋 2 天。既往高血压、心功能不全、肾衰竭病史初步诊断：急性心力衰竭、肾功能衰竭、高血压、代谢性酸中毒、高钾血症治疗及转归：CRRT，治疗过程中反复室颤。抢救无效死亡2、知识点学习详情见课程

2022-03-25 38456 看过免费
毫分缕析、暗礁险滩——黑便伴低白蛋白血症一例

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：毫分缕析、暗礁险滩——黑便伴低白蛋白血症一例讲者：邓晶晶医生（北京大学人民医院）讨论专家：王武超、朱继红教授等上线时间：3月23日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点患者青年男性，因“腹痛、呕吐伴黑便 2 天”入院。现病史：患者 2 天前无明显诱因出现上腹痛，伴呕吐，呕吐物为咖啡样胃内容物，并排柏油样便和鲜血便，伴有腹胀、头晕、心慌，无晕厥，小便正常，就诊于我院急诊，血常规提示 HGB：91g/L，考虑“消化道出血”，为进一步诊治收入监护 1 区。病程中，患者无反酸、烧心，无发热、寒颤，无黄疸、腹泻等，无皮疹、反复口腔溃疡、关节痛、结膜炎，无乏力、盗汗。体重无著变。小便正常。既往史：曾多次化验甲胎蛋白升高，未规律诊治。无吸烟史、饮酒史。家族史无特殊。查体：T 36℃，RR 15bpm，HR 100bpm，BP 97/54mmHg。神清，查体合作，休克指数：1.03，贫血貌，全身皮肤无瘀点、瘀斑。双肺呼吸音低，未闻及干、湿啰音。心律齐，心脏各瓣膜听诊区未及病理杂音。腹平软，未触及包块，无压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy 征阴性，肝脾不大，叩诊鼓音，肝区、脾区及双侧肾区无叩痛，肠鸣音活跃，6 次/分。双下肢无可凹性水肿。入院检查：血常规：WBC：4.97×10^9/L;NE:2.13×10^9/L；HGB:71g/L， PLT：159×10^9/L。生化 21：ALT 23U/L，AST 16U/L，GGT 18U/L，ALP 44U/L， LDH 109U/L,Urea 7.1mmol/L,Cr 59umol/L,TP 33.6g/L, Alb 20.3g/L，TBiL 31umol/L， DBiL 1.7umol/L,Na 142.4mmol/L，K3.95mmol/L，Cl:114.2mmol/L,Ca 1.82mmol/L。 ESR:12mm/h，CRP：1mg/L。OA+；尿常规未见异常。Ret%:9.63%，HCT:21.2%, 矫正 RET：4.54。自免肝 IgG 亚类抗体（-）；ANA、PCA、AMA、SMA（-）。TS： 10.13%。贫血组合未见异常。前白蛋白：225mg/L。胸腹盆腔增强 CT：中腹部肠系膜密度增高，内见多发条索影及淋巴结影。结论：左肺小磨玻璃结节；中腹部肠系膜脂膜炎可能，盆腔少量积液。肝多发血管瘤。上腹部 MR：肝内多发类圆形、分叶状长 T1 长 T2 信号，大着大小约 2.6×1.9cm,边界较清，DWI 信号高。结论：肝脏内多发异常信号，结合增强 CT 结果考虑血管瘤。胃镜：慢性活动性胃炎，十二指肠溃疡 A1。2、初步诊断、治疗及转归初步诊断：消化道出血，肝血管瘤，肠系膜脂膜炎，慢性活动性胃炎，低蛋白血症，重度贫血治疗：禁食水，抑酸，抗感染，补液，白蛋白输注病情好转后患者转院3、知识点学习详情见课程4、主任点评貌似简单的疾病，可能存在更严重的问题，因此不能忽视诊治过程中的异常。脂膜炎单纯引起低蛋白血症几率低，且该患者同时存在球蛋白减低，是否还存在其他原因引起的蛋白丢失？甲胎蛋白持续升高是否还提示其他疾病？有待进一步随访。

2022-03-23 37634 看过免费
寻踪觅迹——肠白塞合并MDS一例

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：寻踪觅迹——肠白塞合并MDS一例讲者：特日格乐医生（北京大学人民医院）讨论专家：吴春波、黄岱坤、朱继红教授等上线时间：3月18日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点41 岁男性，间断腹痛 24 年，再发 1 天入院青年男性，慢性病程，急性加重，以间断腹痛伴血便为主要临床表现，病程中有口腔溃疡、外阴溃疡表现，既往史、个人史、家族史无特殊、查体：贫血貌，回肠造口状态辅助检查：三系降低，腹盆 CT 提示右上腹于右肾前方部分小肠肠壁稍增厚，伴周围少许渗出可能，肠镜示肠道多发溃疡，骨穿提示 MDS 高危病史：24 年前无明显诱因出现腹痛，于外院诊断“急性阑尾炎”行手术治疗，术后因伤口愈合不佳，再次右半结肠切除及结肠-小肠吻合术。18 年前出现脐周隐痛，后疼痛发作剧烈，诊断“肠穿孔”于北医三院行急诊手术治疗，予以部分小肠切除，回肠造瘘，术后病理提示为“白塞病”；予以激素静脉冲击、环磷酰胺及沙利度胺 50mg qd 治疗（具体激素应用情况不详），此后继续予沙利度胺 50mg qd 及激素治疗，激素逐步过渡到口服。14 年前激素减量至泼尼松半片时，患者体检发现肺结核，于外院四联规律抗痨治疗 9 个月，此后患者多次于不同医院外科就诊要求回肠造瘘还纳，均因白塞病还纳后肠道病变复发风险高，未能进行手术。6 个月前体检发现血小板、白细胞减低，WBC：2.14×10^9/L，HB：113g/L， PLT：17×10^9/L；于天坛医院行骨穿检查提示 MDS 高危，+8 染色体异常。1 个月前患者腹痛加重，表现为全腹隐痛，位置不固定，不伴放射痛；且出现现造瘘口大便黑色，后逐渐变为红色，自诉量较平素无增加。就诊于我院急诊，血常规示 WBC：1.49×10^9/L，HB：54g/L，PLT：33×10^9/L；便常规 RBC＞50/HPF，腹盆 CT 提示右上腹于右肾前方部分小肠肠壁稍增厚，伴周围少许渗出可能；予入住我院消化内科病房，肠镜示肠道多发溃疡，考虑肠白塞未缓解，沙利度胺调整至 50mg bid，辅以禁食水、抑酸、抑酶、止血、输血、营养支持等治疗，好转后出院。1 天前患者再次出现腹痛伴血便，为行进一步诊治收入急诊监护病房。患者 20 年前曾频发口腔溃疡，出现外阴溃疡；病程中无关节肿痛，无皮疹，无口干、眼干等。入院查体：T 37.4℃ PR 102bpm RR 23bpm BP 125/72mmHg 、神志清楚，自主体位，贫血貌、双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音、心律齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音、腹壁症状可见一陈旧性手术瘢痕，长约 1cm，左中下腹可见造瘘口；腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy 征阴性；肠鸣音正常，4 次／分2、诊断及治疗肠白塞病的诊断：肠白塞病是白塞病的一种特殊类型，发病率为白塞病 10%～50%，从口腔到肛门的全消化道均可受累。好发年龄为 20～40 岁，其中男性患者病情较重。肠型白塞病一般在白塞病发病 4～5 年后出现，其临床表现缺乏特异性。约 87～92%的患者出现腹痛，其中以右下腹痛最常见，症状类似阑尾炎表现。约 30%出现消化道出血和穿孔。约 25%的患者可以出现发热。12.7%～ 29%的患者出现慢性腹泻。主要病理表现是中小血管的非特异性炎症，导致血管壁增厚、血管狭窄、闭塞，继而出现供血组织的坏死及溃疡形成。肠白塞病的治疗：对无临床症状且血清 CRP 正常的肠白塞综合征患者，建议将内镜下病变愈合作为进一步治疗目标。5-氨基水杨酸和柳氮磺吡啶可用于轻、中度肠白塞综合征一线治疗，及缓解后维持治疗。激素可帮助溃疡快速愈合，往往用于中重度肠白塞综合征，建议起始剂量泼尼松。对中重度活动期患者，国内常用环磷酰胺诱导缓解，硫唑嘌呤常用于维持缓解和预防手术后复发。他克莫司可用于环磷酰胺有禁忌和难治性肠白塞综合征。沙利度胺可用于食管溃疡，及常规治疗无效的肠白塞综合征。难治性患者可给予单抗类 TNFα 拮抗剂。伴严重全身症状或肠道并发症（如深大溃疡、狭窄、瘘管、出血和穿孔）者可短期给予全胃肠外营养，需警惕导管感染和血栓风险，尽快过渡到肠内营养。肠穿孔、严重狭窄致肠梗阻、大脓肿和大量胃肠道出血者需要进行外科治疗。药物治疗反应差，且因肠瘘等肠道并发症生活质量低下者建议外科治疗。肠白塞综合征术后复发风险高，2 年累积复发率 30%~44%，通常发生在吻合口附近，围手术期控制疾病活动有助于减少复发。白塞病合并 MDS-临床特点 MDS 是白塞病一种罕见的并发症。当白塞病患者出现持续性贫血、网织红细胞计数降低或异常增生的细胞，需注意合并 MDS 可能。女性患者明显多于男性患者。女性患者发病率最高的年龄段为 30～39 岁，40～49 岁和 50～59 岁这两个年龄段发病人数也较多。男性患者发病率较高的年龄段为 50～59 岁、30～39 岁和 40～49 岁。多数患者白塞病发病在前，部分白塞病与 MDS 同时发病，MDS 先发病者较少。与单独患有白塞病的患者相比，合并 MDS 的患者口腔溃疡、外生殖器溃疡也最为常见，肠道溃疡等消化系统损害的出现频率高于单独患白塞病的患者，针刺试验阳性也较常见，而皮肤病变、眼部病变及神经系统损害出现的频率则相对较低。存在 8 号染色体三体的患者肠道溃疡多见，眼部病变少。此类患者也存在发热、血沉增快、CRP 及血浆细胞因子水平升高等免疫性疾病的特点，还有部分患者存在腹痛、关节痛等表现。在骨髓染色体检查中，8 号染色体三体是最常见的染色体异常，其次为 7 号染色体单体。白塞病合并 MDS-发病机制反复的高水平细胞因子刺激在白塞病合并 MDS 的发病过程中起关键作用  8 号染色体三体是白塞病合并 MDS 患者最常见的染色体异常，其引起的异常基因表达可导致免疫及炎症反应异常（存在 8 号染色体三体时，IL-1b， IL-6 等细胞因子水平升高）存在 8 号染色体三体时血清细胞因子水平升高，其激活的中性粒细胞产生的活性氧产物（ROS）增加，参与 MDS 发病白塞病治疗中应用的秋水仙碱或环磷酰胺等细胞毒制剂会促进 MDS 的发生，其发生的风险与药物的累积剂量和治疗周期相关有研究发现环磷酰胺累积剂量达到 100mg 时为临界值，需长期进行血液学随访另有研究表明，白塞病患者应用甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和环磷酰胺等免疫抑制剂可能引起继发性 MDS 硫唑嘌呤治疗后出现的治疗相关 MDS 常有 5 号和 7 号等染色体的复杂的基因畸变某些存在肠道溃疡的白塞病患者采取手术切除病变部位可达到缓解状态，且激素用量也可降低，但白塞病合并 MDS 患者采用手术治疗风险高应用粒细胞巨噬细胞集落刺激因子治疗可能会促进 MDS 转化为白血病与单独应用药物治疗的患者相比，采用移植治疗的患者存活率高，病死率低存在 8 号染色体三体的患者存活率低于整体的存活率。存在 8 号染色体三体的患者中，单独应用药物治疗的存活率低于应用骨髓移植、外周血干细胞移植或脐血移植的患者回归病例：3、知识点学习白塞综合征的定义 • 白塞综合征（ Behçet′s syndrome, BS）又称白塞病（ Behçet′s disease, BD），是一种以血管炎为基础病理改变的慢性、复发性自身免疫/炎症性疾病，主要表现为反复发作的口腔溃疡、生殖器溃疡、葡萄膜炎和皮肤损害，亦可累及周围血管、心脏、神经系统、胃肠道、关节、肺、肾等器官。4、主任点评患者白塞病合并 MDS 明确，MDS 是白塞病一种罕见的并发症。当白塞病患者出现持续性贫血、网织红细胞计数降低或异常增生的细胞，需注意合并 MDS 可能。存在 8 号染色体三体的患者存活率低于整体的存活率，单独应用药物治疗的存活率低于应用骨髓移植、外周血干细胞移植或脐血移植的患者。就该患者而言，病人较年轻，应积极考虑骨髓移植。

2022-03-18 49637 看过免费
有便皆成血，无计终断肠

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：有便皆成血，无计终断肠讲者：张凯医生（北京大学人民医院）讨论专家：邹红、黄岱坤、朱继红教授等上线时间：3月16日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点69 岁男性，间断腹泻伴黏液脓血便 6 年余,加重 2 天入院现病史：患者 6 年余前（2016.1）无明显诱因出现腹泻，为黏液脓血便，量约 50ml，伴里急后重，次数约 30 次/天，无腹痛、恶心、呕吐、发热等不适。遂就诊于北京同仁医院，完善肠镜检查提示直肠、乙状结肠、降结肠和回盲部粘膜充血，呈弥漫性改变，血管网模糊，散在糜烂及浅表溃疡形成，考虑溃疡性结肠炎（E3），予患者激素 30mg qd+美沙拉嗪 0.5g tid 口服治疗，出院后予患者地塞米松+云南白药等灌肠 1 年后停用，2016-11 患者复查肠镜提示溃疡性结肠炎（E3，缓解期）。后激素于 2 年内减停，美沙拉嗪于 2 年余减停。2019.12 无明显诱因再次出现黏液血便，伴里急后重，自行予以云南白药灌肠及抗感染等治疗，自诉症状稍好转。 2020-06 于我院复查肠镜，肠镜提示直肠、全结肠粘膜弥漫水肿呈颗粒状改变，血管纹理不清，弥漫分布点片状糜烂及浅溃疡，考虑溃疡性结肠炎（慢性复发型， E3，中-重活动期），予美沙拉嗪 1.0g qid 口服治疗，患者未规律服用，期间症状多次反复，未规范诊疗。2021-03 患者于受凉后出现发热，Tmax39.5℃，伴寒战，脐周疼痛，大便 30 余次/天，便后腹痛无缓解，化验：HGB 125g/L、CRP 110.8mg/L，腹部 CT 平扫可见全结肠壁弥漫增厚，考虑炎症，符合溃疡性结肠炎表现，考虑溃疡性结肠炎(慢性复发型，全结肠型，重度活动)诊断明确，予甲强龙 40mg qd ivgtt×9d→醋酸泼尼松 50mg qd×6d→泼尼松龙 50mg qd、莎尔福 1g qid 及抗感染治疗、症状好转，炎症指标下降，激素规律减量。2021-9 激素减停，继续莎尔福口服，此后患者症状间断发作。2021-11-05 患者进食油腻食物后再次出现腹泻，黏液脓血便，20-30 次/天，予患者泼尼松 50mg 联合美沙拉嗪 4g/天治疗，患者症状好转，但激素减量后，腹泻仍间断出现。2022-02-14 患者腹泻伴黏液脓血便再发，性质同前，02-16 收入急诊监护 2 区，患者自发病以来，双上肢肩、肘，双膝关节疼痛，精神可，睡眠差，小便正常，大便同上，近期体重未测。既往史：高血压病病史 28 年，口服厄贝沙坦 75mg qd 、白癜风病史 9 年，未诊治、8 年前（2013-12）因冠状动脉三支病变分别于右冠植入 1 枚，回旋支植入 2 枚支架；7 年前（2014-09）于前降支植入 1 枚支架，目前口服氯吡格雷 75mg qd，立普妥 20mg qn 个人史、婚育史、家族史无特殊。入院查体： T 37.2℃ HR 118bpm RR 18bpm BP 128/74mmHg 、神志清楚，贫血貌，面部皮肤色素脱失,右小腿可见 2×2cm 结节性红斑、双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹软，上腹正中轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，7 次/分。双下肢无可凹性水肿。辅助检查：腹盆 CT：与 2021-11-10 日腹盆腔 CT 比较：溃疡性结肠炎，累及降结肠、降结肠、乙状结肠（直肠未扫及），范围较前扩大。2、诊断、病情变化入院诊断：溃疡性结肠炎（慢性复发性，全结肠型，重度活动）、高血压病（药物控制后正常，极高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病窦性心动过速心界不大心功能 II 级（NYHA 分级） PCI 术后、白癜风病情变化：入院后第 2 天（2.17）左臀部出现红肿性结节、右小腿出现红肿，界限欠清，局部可见坏死，皮温高、伴触痛，第 4 天（2.19）左小腿出现红色结节，轻微压痛，第 5 天（2.20）双上肢出现散在红色斑疹、入院后第 3 天（2.18）开始出现便鲜血，20-30 次/天，每日 1000-2000ml患者于 3.4 日因消化道大出血行全结肠切除术，目前仍在重症监护病房住院。3、主任点评患者溃疡性结肠炎明确，病程较长，治疗上存在激素依赖。本次皮肤溃疡为溃疡性结肠炎肠道外表现，考虑坏疽性脓皮病，本病既不是感染性疾病，也不是坏疽性疾病，激素治疗有效。急诊医生应加强皮肤科急症的识别和处理。新型生物制剂的应用使得炎症性肠病的预后有所改善，应及时应用，避免病情延误。对于药物治疗无效合并消化道出血的结肠炎可考虑手术治疗。

2022-03-16 39027 看过免费
要命的腹痛之闪电战

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：要命的腹痛之闪电战讲者：聂文畅医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄文凤、朱继红教授等上线时间：3月11日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点患者72岁女性，主因“上腹痛进行性加重1天”入急诊。现病史：1天前（2-16 1pm）无诱因出现中上腹疼痛，呈进行性加重，伴有恶心、呕吐胃内容物，排便正常，就诊于外院查WBC、NE%、Lac、CK、AST等升高，Amy升高＜3倍，Lip不高，腹部平片、胃肠肝胆彩、超头胸腹CT平扫均未见明显异常，予补液、抗感染治疗欠佳，为进一步诊治来诊。既往：房颤病史，长期口服地高辛，曾口服华法林，自行停用。头孢、青霉素过敏史入院查体：体温36.2℃，脉搏90次/分，呼吸25次/分，血压127/83mmHg。神清，急性病面容。双肺呼吸音清，未及干湿啰音及异常呼吸音。房颤律。腹软，上腹正中压痛阳性，无反跳痛，肠鸣音4次/分；辅助检查：心电图：房颤律，心室率90bpm ；血常规：白细胞及中性粒细胞百分比升高；心梗五项：TNI阴性；BNP：913.64 pg/mL（0-100）凝血：D-D 1.42 mg/L（0-0.55）；INR：1.16乳酸；6.98腹部X线、肝胆脾双肾彩超、头CT、腹部CT平扫均未见异常。胸部CT：双肺间质性水肿；心脏增大，二尖瓣钙化灶；主动脉钙化灶；少量心包积液；左侧胸膜腔少量积液2、诊断、治疗及转归初步诊断：腹痛待查缺血性肠病？急性胰腺炎？急性肠梗阻？消化性溃疡出血/穿孔？；心律失常心房颤动。进一步检查：我院腹部CT动脉血管造影：肠系膜上动脉远端血栓，部分空肠、回肠及升结肠近段肠壁肿胀，强化减低，部分肠壁坏死可能，膀胱壁周围、肠系膜间隙积气，腹盆腔多发渗出，腹盆腔积液。胰腺体尾部肿胀，强化程度减低，胰腺炎不除外。肝多发小囊肿。双肾囊肿。确定诊断：缺血性肠病肠系膜上动脉栓塞肠坏死可能大；房颤治疗：请血管外科、胃肠外科急会诊评估手术指征，予严格禁食水、补液、抑酸、抗感染、扩血管（凯时、罂粟碱、克林澳等）等处理转归：患者家属放弃手术治疗，转回当地继续治疗。3、知识点学习常见急腹症的诊断按病变性质分类（七类）：①炎症性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、盆腔炎 ②梗阻或绞窄性急腹症胆囊结石并感染、梗阻化脓性胆管炎、肠梗阻、肾绞痛③破裂或穿孔性急腹症胃十二指肠溃疡穿孔、异位妊娠破裂④出血性急腹症消化道内出血、腹腔内出血⑤创伤性急腹症单纯腹壁损伤、内脏损伤、消化道异物及损伤⑥血管性因素腹主动脉瘤破裂、主动脉夹层、肠系膜血管栓塞或血栓形成⑦引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病(非真性急腹症) • 胸部疾病：如心绞痛、心梗，肺炎、肺梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核• 脊柱疾病：脊神经炎、带状疱疹、脊柱结核• 造血系统疾病：如卟啉病；血栓性血小板减少性紫癜• 代谢性疾病：如糖尿病酮症酸中毒• 自身免疫病：如系统性红斑狼疮，腹型过敏性紫癜• 内分泌疾病：如甲状腺功能亢进症• 中毒性疾病：如铅中毒，铊中毒• 神经系统疾病：如腹壁神经痛、腹型癫痫缺血性肠病(一) 肠系膜上动脉解剖肠系膜上动脉主干口径较大，约在L1高度与腹主动脉呈倾斜夹角发出，依次发出胰十二指肠动脉和十余支空、回肠动脉，右结肠动脉、中结肠动脉等。供应十二指肠横段和升段、空肠、回肠、结肠脾曲前的结肠，故肠系膜上动脉栓塞短时间内可引起广泛的肠坏死，病死率极高。(二) 急性肠系膜缺血病因肠系膜动脉血栓栓塞，40%-50% 血栓or菌栓肠系膜动脉血栓形成，25%有动脉粥样硬化危险因素，可有长期慢性缺血表现非阻塞性肠系膜缺血，20%低灌注状态，肠系膜动脉痉挛肠系膜静脉血栓，5%-10%血液高凝、腹腔感染、门静脉高压及手术创伤(三) 肠系膜上动脉栓塞的临床表现肠系膜动栓塞脉三联征：1+2+器质性心脏病等(四) 诊断及鉴别诊断肠系膜动脉造影是诊断的金标准，可同时完成血运重建。CTA可协助评估肠系膜急性缺血的病因，同时进行血管和肠壁的评估，评价肠道的损害情况该病需与其他急腹症相鉴别。(五) 治疗一旦确诊需快速、积极治疗，以防止进展为不可逆缺血。包括恢复肠系膜动脉血流和切除坏死肠段。最初支持治疗包括液体复苏、广谱抗生素覆盖、胃肠减压、血管扩张剂等。(六) 预后基于当前的治疗有效性，如能及时明确诊断并接受治疗，急性肠系膜缺血的死亡率可降低至10%治疗时间延至24h以上者，死亡率接近100%缺血性肠病的复发率极高，治愈后仍需长期间随访观察主任点评：对于有发病基础(心房颤动、动脉硬化症、冠心病、风湿性心脏病、感染性心内膜炎等)的患者，若突发剧烈腹痛伴恶心、呕吐等，严重症状与轻微体征不符时，临床上应高度怀疑肠系膜动脉栓塞可能，迅速按急腹症进行检查。本例患者为停用抗凝药物的房颤患者，突发剧烈腹痛，应想到该病尽早完善CTA完成诊断并行相应外科治疗。在肠道未坏死前进行溶栓、取栓重建血运是降低死亡率的关键，一旦出现肠道坏死，预后不良。

2022-03-11 94136 看过免费
要命的腹痛之拉锯战——重症急性胰腺炎1例

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：要命的腹痛之拉锯战——重症急性胰腺炎1例讲者：张一帆医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄文凤、吴春波、陈国栋、朱继红教授等上线时间：3月9日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点患者31岁男性，主因“腹痛10天”入急诊。现病史：患者10天饮酒和进食油腻食物后出现上腹痛，以剑突下明显，持续性疼痛，无后背及腰部放射痛，持续不缓解，伴体温升高，最高39度，无恶心呕吐，无头晕头痛，无胸闷呼吸困难，腹部CT提示急性胰腺炎，予禁食水、抑酸，生长抑素抑制消化液分泌、乌司他汀、美平+万古霉素抗感染等治疗，并留置腹腔穿刺引流管、锁骨下中心静脉导管、PTU导管、空肠管、胃肠减压管，患者住院期间胆红素进行性升高，血红蛋白进行性下降，为进一步诊治转诊于我院。既往史、过敏史、个人史：慢性乙型肝炎病史30余年（母婴传播），未用药治疗；近1年饮酒后间断出现腹部疼痛，持续1天后可缓解，发现脂肪性肝病10余天。云南白药过敏史。吸烟史10余年，饮酒史10余年，折合酒精50g/天入我院查体：神志清楚，。皮肤巩膜黄染，贫血貌，腹部有压痛，以右侧腹部为著，右肋下腹部张力高，有肌紧张，有压痛，无反跳痛，肝下界在右肋下8cm，剑突下可触及肝脏，肠鸣音减弱。双下肢无水肿。2、初步诊断、病情变化及转归诊断：急性重症胰腺炎酒精性？出血坏死性；胆道梗阻；全身炎症反应综合征；病情变化：患者入院对症治疗的第5天后，出现精神萎靡，发热、腹痛、腹胀加剧，白细胞明显升高和腹膜刺激征范围≥2个象限等情况。转归：患者出现感染性胰腺坏死、症状加重，有手术指征，转外科行全麻下剖腹探查术+胰腺周围脓肿切开引流术+胆囊造口引流术+术毕留置引流管5根。术后带气管插管返回外科监护病房。术后引流液培养回报革兰氏阴性杆菌阳性，泰能和他格适抗感染治疗。患者腹腔引流液和痰细菌培养结果提示多重耐药肺炎克雷伯杆菌生长，停泰能，更换为替加环素、阿米卡星加强抗感染治疗。术后患者发生严重炎性风暴出现胰性脑病，应用血管活性药物循环仍不稳定，于术后第5天行血液净化治疗，辅以激素，提高去甲肾敏感性，同时管理酸碱平衡及容量负荷，后患者病情逐渐好转。3、知识点学习AP病因：Ø 在我国，胆石症仍是急性胰腺炎的主要病因，其次为高甘油三酯血症及过度饮酒。Ø 高甘油三酯血症性及酒精性急性胰腺炎更常发生于年轻男性患者；Ø 老年患者以胆源性居多；Ø 其他较少见原因：包括药物、ERCP术后、高钙血症、感染、遗传、自身免疫疾病和创伤等AP诊断：IPN微创及手术处理时机:一直以来，IPN 的治疗更多遵循“3D”治疗策略，即延期手术(delay)、引流(drain)和清创 (debride)，明显减少患者新发器官功能障碍的发生，改善患者远期预后。延期手术主要指IPN 的手术干预时机尽量在发病4周以后。重症急性胰腺炎早期胰腺坏死尚不完全，正常组织与坏死胰腺组织间无明显界限，病变胰腺的滋养血管未闭塞，此时手术难以有效清除感染坏死组织，出血风险较大，再次或多次手术难以避免。发病4周以上时,坏死灶已经形成包裹，便于处理，明显降低术后并发症发生率及手术次数。但部分IPN病人会在等待延迟手术过程中出现脓毒症、多器官功能衰竭等危及生命的情况。2020年美国胃肠病协会(AGA)发布的胰腺坏死临床实践共识中，对于持续存在感染合并器官功能衰竭病人的外科手术时机已由>4周调整为>2周。当病人经抗菌药物治疗、支持干预治疗及引流处置仍无法控制感染时，不应盲目追求延迟手术，在病人全身状况可耐受手术前提下，微创手段为行早期手术提供了技术条件;对于部分发病时间<4 周，且胰腺坏死组织已形成局限包裹的病人，可考虑行早期手术。4、主任点评该患者为青年男性，存在反复发作胰腺炎的情况，此前为非重症，此次考虑存在慢性胰腺炎基础上急性加重，胰腺炎病因中，患者长期大量饮酒史，考虑酒精性明确。胰腺炎患者很少起病即出现发热现象，此时需考虑坏死、感染可能。胰腺炎是急诊常见急症，外院向我们展示了对该病指南很好的理解，对胰腺炎诊疗各环节规范值得学习（各种管路的留置及相应指标的监测），很多胰腺炎患者并不适合肠外营养，而指南也推荐进行肠内营养以预防肠功能衰竭。对于胰腺炎微创及手术治疗启动时机应根据病人情况，多与专科沟通，进行个体化治疗。

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