栏目介绍

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课程信息

讲题：1例老年MDS患者的呼吸困难

讲者：黄麟翔   医生（北京大学人民医院）

讨论专家：余剑波、朱继红教授等

上线时间：1月3日（周三）

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知识点总结

1、病例概况

患者男性，65岁，于2023.11.28  16:35入抢救室

主诉：发热伴呼吸困难2天，突发性呼吸停止5分钟

现病史：2天前无诱因出现发热伴胸闷、憋气就诊，血常规0.31-55-3，总二氧化碳8.4mmol/L,尿素氮15.66 mmol/L,肌酐225 mmol/L, eGFR25.2，甲流阳性。予达菲、泰能、PPI，输注压积红细胞，血小板，治疗过程中患者反复诉胸闷憋气，血压心率血氧正常范围波动。 16:30 发现患者意识不清，呼吸迟缓，心电图示“室性逸搏，HR 30~35bpm”， 随后心电示波直线紧急予持续胸外按压，肾上腺素静推，气管插管接呼吸机辅助通气。

既往史：2022年下肢血管闭塞行截肢手术，术前检查确诊MDS，仅对症输血小板未治疗原发病，后长期对症输血输液。近1年间断行胸部CT提示双肺多发感染、支扩、纵隔多发小淋巴结。高血压、冠心病PCI术后、糖尿病。否认药物食物过敏史。

体格检查：血压心率正常范围（120/65mmHg，HR 65~80bpm之间）患者平卧，双肺未闻及啰音，腹部无特殊，左下肢缺如，右下肢无水肿。

诊疗经过：17:00  BP 120/90mmHg P 89bpm R 18rpm SO2 84% NaHCO3  250ml；18:10患者神志清  BP 116/72mmHg P 105bpm  R 25rpm SO2 100%，家属要求脱机拔管,以气管插管带人工鼻吸氧；18:35  患者呼吸逐渐减弱，心跳逐渐减慢，再次昏迷。18:40  再次接呼吸机人工通气，10分钟后，神志转清，心律恢复窦律，BP 138/72mmHg P 64bpm R 26rpm SO2 100% ；20：00 家属放弃治疗，脱机拔管，呼吸逐渐减慢。2023年11月28日20:36宣布临床死亡。

2、讨论

患者反复呼吸困难的可能原因？

1.贫血：MDS，血红蛋白低  不符合点：症状明显加重进行性恶化，输血后不能缓解

2.心衰：高血压，冠心病PCI术后  不符合点：无水肿、无端坐呼吸，也无夜间阵发性呼吸困难

3.肺部感染：支气管扩张并感染  不符合点：肺部感染明显控制，无啰音、无痰

4.其他：气胸、肺栓塞（暂不除外）

5.病毒（甲流）感染合并症

患者既往长期间断输血，本次入院时为何主诉反复胸闷憋气？在晚期疾病中，患者出现呼吸困难的几种原因包括气道阻塞、肺部实质、血管、胸膜、呼吸肌及神经精神等相关因素。

急性呼吸衰竭、急性二氧化碳潴留原因？急性二氧化碳潴留的原因常见于中枢神经系统到肺部的整个呼吸轴的相关病变引起。高碳酸血症是指动脉血二氧化碳分压升高。动脉血中CO2水平与CO2生成速率成正比，与肺对CO2的清除速率[即肺泡通气量(VA)]成反比。而VA由每分钟通气量以及死腔量与潮气量的比值决定。死腔量增加和每分钟通气量减少是高碳酸血症的常见原因，相关原因包括肺栓塞、严重肺血管疾病、过度充气以及终末期肺间质病等。相比之下，除非患者的肺储备有限或使用机械呼吸机固定通气，否则CO2生成增加极少导致有临床意义的高碳酸血症。

对于成人急性高碳酸血症性呼吸衰竭的评估应行全面的病史和体格检查以确认或排除以下常见病因：

1.使用镇静剂–患者可能有使用处方镇静剂或违禁镇静剂的病史，包括阿片类物质、苯二氮卓类(benzodiazepine, BDZ)及麻醉剂。

2.COPD或终末期间质性肺病等其他肺部疾病患者可能出现急性高碳酸血症。

3.中枢性、神经肌肉性和胸廓疾病–与COPD患者类似，中枢性、神经肌肉性或胸廓疾病的患者在急性应激时(如，感染、脱水、手术后状态)，可能发生急性或慢加急性高碳酸血症。

•中枢性疾病：脑炎；脑卒中；中枢性和阻塞性睡眠呼吸暂停；肥胖低通气综合征；先天性中枢性肺泡通气不足和其他通气调节异常；脑干疾病；甲状腺功能减退；低体温

•呼吸肌或胸廓疾病：颈椎损伤；肌萎缩侧索硬化症；脊髓灰质炎；吉兰-巴雷综合征；膈神经损伤；危重病性多肌肉神经病(critical illness polymyoneuropathy)；重症肌无力；肌营养不良；多发性肌炎；脊柱侧后凸、胸廓成形术和连枷胸；强直性脊柱炎；漏斗胸；低磷血症和低镁血症。

甲流相关肌无力？

目前尚未发现甲流所致重症肌无力相关病例报道。

格林巴利综合征？ 必需特征包括：上肢和/或下肢进行性无力，轻则为轻微双下肢无力，重则为所有四肢(包括躯干、延髓肌和面肌)完全麻痹以及眼外肌麻痹。无力肢体的深腱反射减弱或消失。支持性特征包括：症状进展数日至4周；相对对称的双侧症状；躯干或肢体疼痛；颅神经症状或体征；自主神经功能障碍；轻度感觉功能障碍；出现症状时无发热；脑脊液蛋白升高、白细胞计数正常或轻度升高(通常<5/mm3)；电诊断检查结果异常符合GBS；病情停止进展后2-4周开始恢复。

3、主任点评

该患者可以明确是由于中枢神经系统病变导致二氧化碳潴留，但不能准确定位。格林巴利以上肢和/或下肢进行性无力为首要临床症状，而该患者以呼吸肌无力为主要表现，且病情进展速度较快，目前认为格林巴利综合征不能完全解释该患者病因。