马力 教授

河北医科大学第四医院乳腺中心病区副主任

CSCO乳腺癌专家委员会委员

中国医药教育协会乳腺癌疾病专业委员会常委

河北省抗癌协会乳腺癌专业委员会常委

随着各类临床试验和新的治疗理念在乳腺癌领域不断涌现，新辅助治疗模式从曾经的单一化疗，已转变为当前基于不同乳腺癌分子亚型的新辅助化疗、新辅助抗HER2靶向治疗联合化疗、新辅助内分泌治疗等。新的循证医学数据不断充实，各种治疗理念和临床实践的差异也愈发明显，但是，如何在临床实践中选择新辅助治疗适应证，优化患者的治疗策略并改善治疗结局仍存在争议。

随着对肿瘤生物学行为的认知加深，临床医生更推荐HER2阳性乳腺癌患者进行新辅助治疗。新辅助治疗可以辅助判断患者所用药物的敏感性，并借此在术后根据残留病灶的不同，进行方案的调整。这种治疗思路是迈向精准医学的关键一步。

目前，新辅助治疗的适应证已不再仅仅依据临床分期，而是结合肿瘤分子分型、临床分期及患者意愿个体化确定。

在关于扩大新辅助治疗适应证的讨论中，63%专家认可病理学完全缓解（pCR）是预后替代终点，预期pCR率高的新辅助治疗可能改善患者预后。基于此，CREATE-X和KATHERINE 临床试验是辅助阶段临床试验，仅提示针对新辅助治疗后未达到pCR的患者可采用辅助阶段强化治疗的策略，不能作为全面扩大新辅助治疗适应证（针对全部三阴性和HER2阳性患者）的依据。

2020年CSCO乳腺癌临床诊疗指南中指出，满足以下条件之一者可选择术前新辅助药物治疗：（1）肿块较大（＞5cm）；（2）腋窝淋巴结转移；（3）HER-2阳性；（4）三阴性；（5）有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者。

若乳房原发肿物大小2.0~5.0cm之间，应综合其他生物学指标选择是否先行药物治疗。同时，大部分CSCO BC的专家组成员认同，仅以HER2阳性或三阴性，作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的标准时，肿瘤应大于2cm；或可以加入严格设计的临床研究。

一方面，新辅助治疗的应用能够增加施行手术的机会。新辅助治疗后，肿瘤大小及分期均降低，不可手术的乳腺癌降期转变为可手术的乳腺癌。新辅助治疗还能够提高保乳率，将不可保乳的乳腺癌降期为可保乳的乳腺癌。

另一方面，新辅助治疗的应用有助于获取药敏信息：根据是否达到pCR率，筛选出不敏感、预后差的患者，调整辅助治疗方案以改善长期生存。

总的来说，HER2阳性乳腺癌新辅助治疗策略的选择，一方面要考虑HER2阳性乳腺癌是否能够从新辅助治疗中获益，另一方面要考虑其是否能提高pCR率的同时提高远期生存率。

2020年CSCO乳腺癌临床诊疗指南关于HER2阳性乳腺癌术前治疗更新部分内容：

关于新辅助治疗在乳腺癌患者的诊疗过程中的困难和挑战，不同的医生可能有不同的理解。马教授认为，目前临床医生面临的一项严峻困难是疗效评估问题。既往临床肿瘤医生多采用影像学方法进行疗效评估，但实际上，肿瘤的退缩模式和生物学行为是存在诸多差异的。而目前更为提倡的是，综合影像学改变、生物学指标改变、肿瘤退缩模式进行综合性判断。马教授强调，只有清楚地判断疗效，才能够更好地发挥新辅助治疗的作用，达到更好的治愈目的。

目前，对于HER2阳性乳腺癌新辅助治疗策略的选择，诸多细节问题上还存在争议。马教授认为，临床医生要正确理解临床试验和临床实践之间的关联和区别。对于HER2阳性乳腺癌患者，临床实践应允许适当范围内的方案变革，对于疗效好、毒副反应轻的治疗方案，适当延长也未尝不可。

谈及辅助治疗与新辅助治疗这两个相对概念在HER2阳性乳腺癌患者在临床实践中的选择问题，马教授给出了独到的见解。

首先，就具体疗效而言，疗效重点关注的是患者的生存状况、预后情况。无论是术前进行的新辅助治疗，还是术后进行的辅助治疗，目前临床数据都提示我们，对患者生存产生的影响并不存在明显差异。但随着对肿瘤生物学行为深度的认知，乳腺癌新辅助治疗的适应证正在不断地扩大，使用目的也更为广泛。既往谈到新辅助治疗，更多的是单纯服务于手术，对临床分期较晚的患者才推荐进行新辅助治疗。如果病理分期较早，可能建议患者放弃新辅助治疗，而进行辅助治疗。

目前对于HER2阳性乳腺癌患者，新辅助治疗具有重要意义。随着KRISTINE研究，结果公布之后，对于那些接受新辅助治疗之后，但未达到pCR的患者，通过药品试验筛选出的患者在辅助治疗阶段，改变治疗策略，改用T-DM1的强化治疗，可以进一步让患者的生存期得到改善，我想这就是对于HER2阳性乳腺癌患者而言，我们提倡对于多数患者进行新辅助治疗的目的或者意义。

新辅助治疗面临着关于病灶评估的问题。对于肿瘤特别小的情况，即便是HER2阳性乳腺癌患者，也不太推荐进行新辅助治疗的。关于这一点在CSCO BC指南当中也给出了非常明确的界定，对于HER2阳性乳腺癌患者而言，只有病灶直径超过两厘米的或者T2期以上的患者，我们才推荐进行新辅助治疗。