作者：第二军医大学儿科硕士 孔令凯

一这些结果考虑心肌损伤吗？

一些医疗机构会在儿童有发热症状时进行心酶的相关检查，怕漏掉严重的心肌炎问题。因为心肌炎，尤其是爆发性心肌炎，治疗不及时或者医疗手段跟不上，是容易导致死亡的。

但大部分时候，孩子状态不错，仅有发热，伴有呼吸道或消化道问题时，不会导致爆发性心肌炎问题，没有症状提示时，不需要进行这些检查，检查后只会徒增困扰。

为啥会困扰呢？因为会干扰医生判断孩子病情，会让家长担心，尤其是在看诊时间短，没法详细解释的时候。

之所以出现这个问题，是因为，第一，查的指标不能代表心肌损伤，大概率是没问题。第二，检测方法不对，得出来的结果不能用。第三，结果后面的参考值也不一定就是孩子的参考值，下面举例给大家说说。

在心酶相关检查里面，常见的会有乳酸脱氢酶（LDH），肌酸激酶（CK），肌酸激酶同工酶 MB（CK-MB），谷草转氨酶（AST），有时还会带上α- 羟丁酸脱氢酶（α-HBDH ）和肌红蛋白，如下图所示：

以上这些指标，在之前都认为是心肌梗死的指标，心肌梗死的意思是心肌缺血引发具有心肌损伤证据的临床或病理事件。当心肌损伤时，心肌细胞里面的这些酶就会从细胞内出来，进入血液，这时能检查出来，考虑为心肌梗死。

在没有临床表现或者事件的时候，单纯查出来心酶高，也得有个说法是不是，就被称为心肌损伤了，这时有些地方会认为这时虽然没有心梗这么严重，但也需要营养心肌治疗，而家长听说要营养心肌，就会非常恐惧。

那为啥现在不把这些当成心肌损伤的指标了呢？因为，第一，这些指标要么特异性不高，要么敏感性不高，那就不是好的指标。第二，有更好的指标了。所以之前这些指标还凑合着用，现在有更好的了，就不凑合了。下面都说说啊。

谷草转氨酶（AST）是老牌代表了，也叫门冬氨酸氨基转移酶，存在于肝脏及其他器官中，包括心肌、骨骼肌、肾脏和脑中，红细胞内的含量是血清的 10 倍左右。

所以，除了心肌损伤外，骨骼肌损伤，肝、肾、脑病，溶血等都会导致 AST 升高，其特异性差，不再当成心肌损伤的标志物。

肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶 MB（CK-MB）之前也是非常火，CK-MB 一度是诊断的金标准。

肌酸激酶存在于骨骼肌、心肌、脑细胞中，CK 主要有三种，分别是 CK-MM，CK-MB，CK-BB，其中 CK-MB 主要存在心肌内，所以当其升高后，认为是心肌损伤后从细胞内进入血液，能提示心肌损伤，特异性比较高。

但这个也会受到骨骼损伤的影响，发热、剧烈活动后，CK-MB 也会有轻度的升高，在有骨骼肌疾病时，其心肌损伤的特异性会降低。另外，咱们看到感染后的 CK 和 CK-MB 升高时，多是感染后的良性肌炎问题，也不代表就是心肌炎，注意哦，肌炎是所有的肌肉炎症，心肌炎只是心肌的炎症。

基于以上，再加上有了更好的检测指标——肌钙蛋白后，这个就不作为首选指标了，但如果做不了肌钙蛋白，这个指标还可以用，不过得用对。

咋叫用对呢？就是选择正确的方法，建议使用化学发光法，而不是免疫抑制法，因为前者是定量检查，后者是间接推算出来，会有误差，升高没法明确就是真的升高，另外还可能出现 CK-MB 比 CK 还要多的问题。

如果孩子之前进行 CK-MB 检查，总是升高没有下降的表现，建议使用化学发光法复查。

如果化验单的检查方式提示了是化学发光法，或者写了 mass，那就是化学发光法了，可以继续评估，另外，如果没写的话，单位是 ng/ml 而不是 U/L 时，也是化学发光法。

关于 CK-MB/CK 用来评估心肌损伤是有意义的，使用化学发光法时，正常值是小于 5% 的（注意单位是 ng/ml 比上 U/L，有些单位的 CK-MB 会用μg/L，和 ng/ml 其实是一样的），其比值升高为 6-25% 时，考虑心肌损伤，这个特异性高点，但是灵敏度又降低了。

乳酸脱氢酶（LDH）有 5 个亚型，其中 LDH1、LDH2 主要位于心肌，LDH3 来源于肺、脾、肝脏、骨骼肌，所以如果是总的 LDH 升高，也不知道是不是心肌问题。

另外，如果能单标出 LDH 的亚型，LDH1 和 LDH2 升高、同时 LDH1：LDH2 大于 1 时，考虑是心肌损伤。还有就是肌钙蛋白的敏感性和特异性都高于 LDH，所以目前也不用这个指标了。

α- 羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)：这个酶其实是检测的 LHD 总的 LDH1 和 LDH2，这对心肌损伤有些意义，但是目前国内这个检查实际上检测的是 LDH 总活性，所以其意义和 LDH 相似。所以，这个也不作为心肌损伤指标。

肌红蛋白：这是一种存在于骨骼肌和心肌中的含氧结合蛋白，心肌或骨骼肌损伤时，血液中的肌红蛋白会升高，心肌损伤时，肌红蛋白 30 分钟就会升高，然后 2 天左右恢复正常。这个指标特异性差，和骨骼肌损伤等有关，所以也不作为指标。

所以，你看，上面这些让你害怕的指标，现在都不用做诊断心肌损伤了，医生在理解以上的意义后，能用来参考下，家长们就不要自己吓自己了。

那更好的指标是什么呢？就是肌钙蛋白，然后结合着心电图、心脏超声评估即可。

然后咱们还得知道，大家看到的检测结果不正常，也不一定就是不正常，因为后面给的参考值，多是用成人的参考值，但对于儿童而言，心酶的结果，目前认为应该是成人的 2-3 倍。

虽然对于心肌损伤以上指标不用，但是其他疾病等时候可以用来参考，所以，我们把正确的值也给大家说说：

对于 AST，国内有最新的参考值：

以后大家使用这个结果就行了，然后用上图中的哪个参考值呢？也就是说检查时是否用了 5‘- 磷酸吡哆醛，这个只能问实验室了，化验单上显示不出来。如果明确不了，那就按照不含的，也差不了多少。

CK 和 CK-MB，CK 可以参考下面 Harriet Lane 的指标，但是 CK-MB 没找到孩子的指标，使用时参考化验单后面的成人参考值吧，但咱们需要知道儿童可能是成人的 2-3 倍。

对于 LDH，按照 Harriet Lane 的指标评估吧：

α- 羟丁酸脱氢酶,参考值的高限在 180 左右，但国内 2 个研究发现，儿童的也会在成人的 2 倍左右，如下图所示。

如果按照正常上限是均数+2 倍标准差来计算，那么按照 0-3 岁组（上面第 2 个图），就是291.5+2X16.75=325，大家按照这个值去评估比较准确。

二如果查了以上的值，怎么分析？

如果查了，那也不敢直接说就没有心肌损伤问题，那也得分析下。

第一，对比后面的参考值和我们上面提供的正确的参考值，看这些值到底有没有问题，如果完全没有问题，孩子状态也很好，那最好，啥都不用查了。

第二，如果有问题，那看检查方法是否正确，这里就是说的是 CK-MB，如果用的是免疫抑制法，CK-MB 大于总 CK，那这个检查没意义，如果 CK-MB 小于 CK，但升高至少大于正常参考值的 2 倍（因为上面咱们也说了，儿童的标准可能正常时就是成人的 2-3 倍），或者使用的是化学发光法，确实有升高，需要考虑心肌损伤的可能。

如果这时有心肌炎症状（特别疲劳、呼吸急促、呕吐、拒食、嗜睡、胸痛等表现），进行肌钙蛋白和心电图、心脏超声检查，明确是否有问题；如果没有这些症状，可以观察 12-24 小时，有症状及时检查。

当出现心肌损伤，在 CK-MB 升高时，肌钙蛋白已经升高，并且其升高得更加明显，维持时间更长，敏感性、特异性高，所以现在这个是首选的指标，如果真有问题，这个值会升高。

如果检查出心电图、心脏超声有异常，同时有肌钙蛋白升高，需要立即去心内科检查治疗；如果心电图、心脏超声没有问题，仅有心酶的升高，孩子状态也好，仅考虑心肌损伤，继续观察，2 周 -1 个月后复查正常了能安心下。

来源：儿科医生孔令凯