一般资料：患者女，75岁。

主诉：间断憋气，心悸2月，再发加重2天。

现病史：患者于入院前2月间断发作憋气、心悸，伴后背不适，性质描述不清，无胸痛，无出汗，无胸闷，无头晕、恶心、呕吐，无晕厥、黑曚，摔倒、意识丧失，无发热，咳嗽，咳痰、喘息，无端坐呼吸、呼吸困难、腹痛、黑便等，症状持续约10min左右缓解。未予诊治，于入院前两天再发上述症状，伴出汗，伴恶心，未吐，程度可忍受，症状持续2~3h逐渐缓解，当时就诊于我院门诊，查心肌酶：肌酸激酶同工酶7.4 ng/ml↑，高敏肌钙蛋白733.20 pg/ml↑，肌酸激酶113.6 U/L。复查心肌酶，肌酸激酶同工酶，干式免疫荧光法，2.6 ng/ml↑，肌红蛋白，干式免疫荧光法68.3 ng/ml,肌钙蛋白-干式免疫荧光法0.34 ng/ml。心脏彩超：射血分数58%，左室舒张末内径43 mm，左房增大，室间隔增厚，二、三尖瓣反流（轻度）。主动脉瓣钙化，返流（轻-中度），主动脉硬化，检查中可见心律不齐。心电图：心房颤动伴快速心室率。V-V2导联QS或rs型。现为求进一步诊治，考虑“冠心病，急性冠脉综合征，心房颤动”收入院。患者自发病以来，精神可，睡眠可，二便如常，近期体重无显著变化。

既往史：平素身体状况良好，冠心病病史20年余，未行冠脉造影检查。否认高血压，糖尿病，消化道出血和溃疡等病史。否认传染病史。已接种新冠疫苗。否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物或食物过敏史。

病例类型：房颤

1.实验室检查

血常规检查：白细胞计数：4.98x10⁹ /L、红细胞计数：4.44x10⁹ /L、血红蛋白：133 g/L、血小板计数：206x10⁹ /L、中性粒细胞绝对值：2.3x10⁹ /L、嗜酸性粒细胞绝对值：0.09x10⁹ /L、嗜酸性粒细胞百分率：1.8%。

凝血功能：凝血酶原时间PT（s）：11.2 s、凝血酶原时间活动度PT(A)：100%、国际标准化比值INR：1.00、活化部分凝血活酶时间APTT：31.5s、纤维蛋白原Fbg：3.19 g/L、D二聚体D-Dimer：376.56 ng/mL。

2.其他检查指标

图1：辅助检查

体格检查：体格检查无异常。

图2：其他检查

3.影像学检查

心电图：心房颤动伴快速心室率（图3）。

图3：心电图

1.初步诊断：

冠心病 急性冠脉综合征 心功能I级。心律失常，心房颤动。

2.明确病因与危险因素

继发性危险因素：心脏疾病、高龄。

1.出院时情况

血常规检查：白细胞计数：4.95x109 /L、红细胞计数：4.47x109 /L、血红蛋白：135 g/L、血小板计数：210x109 /L、中性粒细胞绝对值：2.6x109 /L、嗜酸性粒细胞绝对值：0.09x109 /L、嗜酸性粒细胞百分率：1.8%。

凝血功能：凝血酶原时间PT（s）：13 s、凝血酶原时间活动度PT(A)：105%、国际标准化比值INR：1.00、活化部分凝血活酶时间APTT：35.6 s、抗凝血酶IIIAT-III：80.0%、纤维蛋白原Fbg：3.06 g/L、D二聚体D-Dimer：401.39 ng/mL。

2.出院用药：

制定预防血栓治疗方案依据指南或共识，根据患者具体情况进行个体化调整，分享临床处理过程中的经验以及对于临床预防治疗的体会。

2021年最新发表在《Heart》的一项关于中国房颤流行病学的研究数据，该研究采用两阶段整群抽样调查设计，2014-2016年从我国东北、华北、西北、华东、华中、华南和西南七个区域39个社区/乡村抽样调查47841例受试者，其中42031例受试者进行12导联心电图检查，共发现932例房颤患者，包括598例有房颤病史及334例新诊断房颤患者，总体人群房颤患病率1.8%。对不同年龄层的患者按男女进行分析，可以看出房颤患病率随年龄增加而明显升高，年龄65-74岁及≥75岁组房颤患病率明显高于低年龄层组。

2020年ESC房颤指南指出：即便老年患者抗凝治疗出血风险小幅增加，但体弱、合并症及跌倒风险的增加并不能超过口服抗凝药(OAC)的获益；来自RCT、荟萃分析及大型注册研究的证据均支持在老年人群中使用OAC。在年龄≥75岁的患者亚组中，NOAC显示了更优的疗效和安全性，较华法林显著降低卒中/体循环栓塞及颅内出血风险。

ChiOTEAF研究是一项前瞻性、多中心、观察性注册研究，2014-2018年在全国20个省份44个研究中心招募6148例老年房颤患者（65-92岁）。在该研究中，老年房颤患者合并冠心病的比例高达46.7%，其中既往心肌梗死病史7.7%，PCI/PTCA史10.6%。

AFIRE是首个在房颤合并CCS患者中进行探索的RCT。这是一项多中心、前瞻性、随机、开放标签、平行组研究，共纳入2236例房颤合并稳定性冠心病患者。随机分为利伐沙班单药治疗或利伐沙班联合单一抗血小板治疗。中位治疗23.0个月，中位随访24.1个月。主要疗效终点为：卒中、体循环栓塞、心肌梗死、需血运重建的不稳定性心绞痛或全因死亡的复合终点。主要安全性终点为ISTH定义的大出血。

AFIRE研究结果显示，对于房颤合并慢性冠心病患者，利伐沙班与双联治疗相比，主要疗效终点达到非劣效性，显著降低大出血风险41%。该研究进一步肯定指南对房颤合并慢性冠心病单一抗凝的推荐意见。

总结此病例存在哪些疑难问题（预防治疗过程or高危因素），临床处理过程中的经验教训，仍面临的治疗难点并提出讨论。

该患者以明显房颤症状入院，及时寻求进一步治疗。在检查过程中患者并无其他严重合并症，以预防血栓及卒中为主要治疗方向，并且利伐沙班有足够的应用于冠心病合并房颤病人中的临床试验。考虑患者肾功能和体重后，选用20mg QD的长期治理方案。对于老年人是否都需要减量，需要综合考虑患者具体情况，充分判断风险及获益，保证治疗的效果。AFIRE研究结果显示，对于房颤合并慢性冠心病患者，利伐沙班与双联治疗相比，主要疗效终点达到非劣效性，显著降低大出血风险41%。该研究进一步肯定指南对房颤合并慢性冠心病单一抗凝的推荐意见。单一用药对患者长期依从性来说更有优势。

病例作者：郑彬 天津市第一中心医院