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下肢深静脉血栓的治疗

2022-06-07作者：赵梦雅资讯

血栓原创

一

病例基本资料

一般资料：患者女，46岁。

主诉：右下肢肿胀疼痛3天。

现病史：患者3天前无明显诱因出现右下肢肿胀疼痛，右踝为甚，右下肢活动受限，患者未予重视，未进行系统诊疗。后患者右下肢肿胀明显，疼痛加重，步行困难。患者为求进一步治疗，故于今日就诊于我院急诊，查右下肢静脉彩色多普勒示：右下肢深、浅静脉血栓形成。右下肢动脉彩色多普勒示：右下肢动脉频谱形态未见明显异常。诊断为“下肢深静脉血栓形成”，患者及家属为求进一步诊疗，故由急诊收入我病区，现症：患者神清，精神可，纳欠佳，寐欠安，二便可，右下肢肿胀，皮温高，舌淡红，苔白腻，脉弦。

既往史：既往甲状腺结节病史4年，未系统诊疗。既往子宫肌瘤病史11个月，未系统诊疗。否认高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、脑梗死、脑出血、慢性阻塞性肺疾病、慢性胃炎、慢性肾炎病史。2004因车祸致颈椎，左手腕部及双下肢外伤，于廊坊医院行手术治疗，遗留颈椎活动不利。2006年于天津医院行左膝关节镜手术治疗。2015年于天津市医院行阑尾炎切除术，否认其他手术外伤史。

病例类型：PE

二

辅助检查

1.实验室检查

血常规检查：白细胞计数：9.9x10⁹ /L、红细胞计数：4.93x10⁹ /L、血红蛋白：94 g/L、血小板计数：342x10⁹ /L、中性粒细胞绝对值：7.84x10⁹ /L、嗜酸性粒细胞绝对值：0.13x10⁹ /L、嗜酸性粒细胞百分率：1.3%。

凝血功能：凝血酶原时间PT（s）：11.9 s、凝血酶原时间活动度PT(A)：92.3%、国际标准化比值INR：0.95、活化部分凝血活酶时间APTT：24.9s、纤维蛋白原Fbg：6.77 g/L、D二聚体D-Dimer：7.83 ng/mL。

2.影像学检查

心电图：窦性心律，正常ECG。

超声：左室舒张功能减低、左下肢深浅静脉血栓形成（图1）。

从.jpg

图1：超声

DSA：患者取平卧位，经左侧足背静脉静点滴生理盐水约50ml,于踝部上方加束缚带，经左侧足背静脉1分钟内推注碘克沙醇注射液30ml并摄片。提示左下肢静脉血栓形成，左侧股静脉可见造影剂通过。经右侧足背静脉静点滴生理盐水约50ml,于踝部上方加束缚带，经右侧足背静脉1分钟内推注碘克沙醇注射液派克30ml并摄片。提示右下肢可见全肢血栓形成，右下肢静脉造影充盈缺损明显（图2）。

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图2：DSA

三

初步诊断

1.初步诊断：

中医诊断：股肿

证候诊断：气滞血瘀症

西医诊断：下肢深静脉血栓形成；贫血；甲状腺结节；颈椎的骨折；子宫肌瘤；感染；阑尾术后；经期延长；血小板增多。

2.明确病因与危险因素

继发性危险因素：骨折、炎症因素、肿瘤、其他高危因素。

四

诊疗经过

诊治开始时间	诊治方式	药物选择与剂量	使用器械	诊治效果（含并发症或不良反应）	是否更换治疗方案
2021-12-27	一般治疗	护理、监测等常规		有效	否
2021-12-27	抗凝治疗	利伐沙班 20mg Qd		有效	否
2021-12-27	滤器置入		下腔静脉滤器	有效	否
2021-12-29	CDT+PMT	尿激酶10万UI/支 2支 St 术中	Angiojet栓抽吸系统	有效	否
2021-12-30	活血化瘀	脉血康胶囊 4粒 Tid		有效	否
2021-12-30	利水消肿	五苓胶囊 3粒 Bid		有效	否

其他基础疾病：感染。治疗方案：硫酸依替米星 300 mg ivdrip Qd。

影像改善结果：

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图3：2021-12-30影像

五

出院用药及随访

1.出院时情况

血常规检查：白细胞计数：8.08x109 /L、红细胞计数：4.33x109 /L、血红蛋白：84 g/L、血小板计数：686x109 /L、中性粒细胞绝对值：5.93x109 /L、嗜酸性粒细胞绝对值：0.35x109 /L、嗜酸性粒细胞百分率：4.3%。

凝血功能：凝血酶原时间PT（s）：13.6 s、凝血酶原时间活动度PT(A)：71.4%、国际标准化比值INR：1.10、活化部分凝血活酶时间APTT：26.3 s、纤维蛋白原Fbg：5.73g/L、D二聚体D-Dimer：7.38 ng/mL。

2.门诊随访

症状改善情况：右下肢肿胀疼痛较前明显好转。

右下肢股静脉陈旧性血栓，部分机化再通（图4）。

图4：2022-02-22影像学检验资料

实验室检验资料：D-Dinner 0.57 mg/L；PLT 448 x10⁹ /L。

患者用药方案：维持抗凝药物剂量。

六

临床思辨

制定治疗方案依据指南或共识，根据患者具体情况进行个体化调整，分享临床处理过程中的经验以及对于临床治疗的体会。

发现下肢深静脉血栓后，及时完善检查，在无禁忌证的情况下规范抗凝，高危活动性血栓及时行下腔静脉滤器置入术，血栓载量较大可行机械血栓清除术治疗，术后注意规范抗凝，充分与患者沟通，定期复诊。

越来越多研究证实临床利伐沙班使用的有效性和安全性，本病例患者存在大量高位静脉血栓，通过住院治疗及出院后定期随访，全过程中持续予以规范利伐沙班抗凝治疗，2个月D-二聚体几乎恢复正常水平，彩超可见局部血管再通，患者症状缓解，效果满意。

总结此病例存在哪些疑难问题（诊断过程or治疗过程），临床处理过程中的经验教训，仍面临的治疗难点并提出讨论。

高危大量血栓，如何尽可能通过腔内介入方式降低血栓载量，缩短病程？

病例作者：王刚天津中医药大学附属第一医院

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