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中南大学湘雅医院神经内科 肖波 周小良
周围神经病在神经系统中占据较大比例，随着检测技术进步，在一部分周围神经损伤患者血清中检测到抗郎飞结抗体，针对自身免疫性郎飞结病的认识也日益普遍，2024年《中华神经科杂志》制订了《自身免疫性郎飞结病诊断和治疗中国专家共识2023》。该专家共识围绕自身免疫性郎飞结病的临床、神经电生理及相关的实验室、影像学检测，以及该疾病的标准诊治提出了详细的推荐意见。本文将对该专家共识进行解读。
【关键词】 自身免疫性郎飞结；专家共识；诊断；治疗；管理
自身免疫性郎飞结病（autoimmune nodopathy，AN）是一类由免疫介导的周围神经病，在 2021年欧洲神经病学学会（European Academy of Neurology, EAN）联合周围神经学会（Peripheral Nerve Society, PNS）新发布的慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病 （Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy,CIPD）的诊疗指南中将这类抗郎飞结区、结旁区蛋白抗体阳性的符合2010欧洲CIDP自身免疫性疾病命名为AN。AN血清中抗郎飞结结旁抗体有抗神经束蛋白（neurofascin， NF）155、接触蛋白1（contactin‑1， CNTN1）、接触蛋白相关蛋白1（contactin associated protein‑1，Caspr1）抗体，抗郎飞结结区抗体有抗NF186/NF140抗体，主要为IgG4亚型抗体。为规范神经科医生对该病的诊断和治疗，中华医学会神经病学分会周围神经病协作组组织相关专家进行讨论并制订了《自身免疫性郎飞结病诊断和治疗中国专家共识2023》。该共识对AN的相关定义、临床表现、诊断及鉴别诊断以及治疗预后等进行了推荐意见，本文拟对该共识进行临床解读，探讨在临床实践中如何规范实施该共识，以及实施共识过程中可能面临的挑战。
本共识讨论的疾病范围，主要根据郎飞结的结构，包括结区、结旁区和近结旁区3个部分，不同区域分子结构不同，因而可产生针对不同的抗体导致周围神经病变。跟郎飞结相关但非特异性郎飞结结构抗体的其他疾病，如抗神经节苷脂抗体相关的多灶性运动神经病，暂不在AN的中国专家共识的讨论范畴。
本共识讨论的临床表现主要根据抗体的不同，临床表现各异。抗结旁抗体一般表现为慢性周围神经病损害，通常感觉神经受累，并可出现震颤。抗NF155-IgG4抗体相关的周围神经病在临床较为常见，除了周围神经损害，还常伴有幅度较大的低频震颤，并可出现颅神经受累表现，甚至合并脑白质病变。抗结区抗体的周围神经病的损害，一般可包括运动和感觉受累，可合并肾病综合征等系统损害表现。因而指南推荐在临床实践过程中，所有病程大于8周的周围神经损害患者，均需考虑AN的可能性。根据是否单纯感觉神经受累，有无颅神经累，是否合并脑白质病变以及有无肾病综合征等存在可大概判定AN的抗体范畴。因此，在有周围神经受累的基础上，合并有震颤、脑白质病变以及肾病综合征等其他表现的患者，AN的可能性更高。
为明确AN，AN中国专家共识在神经电生理、脑脊液、周围神经影像学、腓肠神经病理学检查以及抗体的检测五个方面予以了阐述并给予了推荐意见，对临床具有很好的指导作用。
本部分可综合解读为：
神经电生理对明确是否周围神经的病变具有直观提示作用，因而属于基础检查，若表现为髓鞘病变的特点，则AN的可能性增加
脑脊液检查对于AN并不具有特异诊断价值，但AN相关脑脊液中常有蛋白的升高，根据临床需要开展脑脊液检测
周围神经影像学目前有超声及磁共振等技术，AN在影像学中可表现为周围神经增粗，近端更明显的特点，本类别检查可作为电生理检查的补充，多重验证周围神经的受累，若受技术开展的限制，则可根据临床表现等其他方面予以综合考虑。
病理学的非特异性表现有神经内膜水肿等，无明显修复表现和炎性细胞浸润。特异性的免疫组织化学染色可见相应的郎飞结或结旁抗体的染色阳性，电镜发现病变局限于郎飞结或结旁区。因而当临床实践中无法准确判定是否AN时，活检可作为最后的验证措施，但该检查为有创性，因而在有其他检查手段可诊断AN时，不建议常规采用腓肠神经活检检查。
AN相关抗体检测是诊断AN的关键，一般在外周血清中检测，同时要注意标本采集与送检是否规范及时，技术水平是否达标，常规建议使用精准度更好的基于细胞底物的实验进行测定，以便排除假阳性和假阴性结果。同时需综合解读相关抗体检测结果，一定要密切结合临床，以免过度解读或漏诊其他疾病等可能。
本共识对AN的诊断提出了4点诊断要点，包括临床表现需符合AN常见的病程、临床特征表现等；电生理需符合AN相关的神经病变特点，血清抗体阳性以及脑脊液中出现蛋白细胞分离现象或蛋白增高等AN常见脑脊液改变特点，在符合以上四个方面时，可综合考虑诊断为AN。
值得注意的是，若血清抗体检测为阴性，而相关临床表现非常切合AN的表现时，是否需诊断为抗体阴性的AN需非常谨慎。受技术检测的限制，很有可能有各种未知抗体无法被精确检测，本专家共识认为血清抗郎飞结相关抗体是诊断AN的必需指标，因而若临床高度怀疑AN，但相关抗体未被检测出来，则需注意其他疾病导致的可能，如血液系统病变导致的可能。
在临床上，CIDP以及副蛋白血症相关周围神经病等疾病需进行鉴别，抗郎飞结抗体阳性是关键，同时也建议常规进行血尿免疫固定电泳和游离轻链测定，以避免漏诊系统性疾病导致的类AN表现。
AN的治疗建议快速控制病情，有效的治疗方案有激素、血浆置换、丙种球蛋白以及利妥昔单抗等，随着各种单抗药物不断进入中国市场，可供选择的治疗方案越来越多。免疫抑制剂对于前述治疗方案效果不理想时可酌情选用，部分患者可能有效。自体干细胞移植也可能具有较好的治疗效果。因缺乏大范围大规模临床数据，相关推荐意见均来自于多个小样本观察性研究结果，建议临床实践过程中，根据患者的实际情况以及相关疾病的治疗经验，合理选择可能最佳的治疗方案，并密切随访，以便及时调整诊治方案。在系统免疫治疗基础上，针对不同患者可进行个性化的对症支持治疗，对于改善患者的预后具有积极作用。
AN患者大部分可缓解病情，通常需长期药物维持治疗，少部分患者预后差，可致严重残疾或死亡，因而尽早诊断并进行针对性的特异治疗具有非常重要的临床意义。
致谢:感谢《自身免疫性郎飞结病诊断和治疗中国专家共识2023》所有制定专家的积极参与和宝贵建议。
利益冲突 作者声明不存在利益冲突
参考文献略
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