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食管癌是消化道肿瘤中预后较差的瘤种，也是危害人类健康的十大恶性肿瘤之一。中国是食管癌高发国家，其发病率居全世界之首，我国食管癌患者占全球的50%以上，死亡率高居我国恶性肿瘤第4位。尽管近10年来手术死亡率明显降低，但是术后5年生存率并没有明显提高，仍维持在20%左右。放射治疗是食管癌治疗的另一重要手段，而单纯放疗的疗效也不理想，5年生存率约为8%~10%。食管癌是高度侵袭性的肿瘤，就诊时50%的患者由于转移而不可手术切除，因此在治疗过程中应局部治疗（手术和放疗）与全身治疗（化疗）相结合，化疗药物在治疗肿瘤的同时，还能起到放射增敏、增加局部疗效的作用。以手术、放疗、化疗为基础的多学科综合治疗正越来越广泛地运用到食管癌的治疗中。本文将回顾综述食管癌放疗的现状及进展。
根治性放化疗是不可切除局部晚期食管癌的标准治疗。RTOG85-O1研究充分证明接受同期放化疗的患者生存明显优于接受单纯放疗者，奠定了同期放化疗在食管癌治疗中的地位,因此同期放化疗已被美国国立综合癌症网络（NCCN）推荐为不可切除食管癌的标准治疗方案。
RTOG85-O1随机对照试验是食管癌治疗的一项里程碑式研究,该研究比较了同期放化疗组（50 Gy/25 f，5周；PF方案化疗）与单纯放疗组（64 Gy/32 f，6.4周）的疗效，结果显示，同期放化疗组患者5年生存率达到26%，而单纯放疗组为0，两组局部复发率分别为26%对37%。另一项INT0123研究显示，将放疗剂量从50.4 Gy提升至64.8 Gy并不能提高总生存，这可能是由于高剂量带来了额外毒性，且50.4 Gy放疗后完全缓解（CR）的患者不能从额外剂量中获益。这项研究提示在食管癌同期放化疗中，疗效和剂量并无明显的量效关系，高放疗剂量与低剂量相比并不能提高患者的生存率、肿瘤局部控制率，反而由于剂量的提高而增加了毒副反应。因此，大多数临床试验仍然选择低放疗剂量（50.4 Gy）作为食管癌同期放化疗的标准放疗剂量，50.4 Gy也成为欧洲和北美患者接受根治性放化疗的标准剂量。尽管如此，在亚洲国家，由于鳞癌是最主要的组织类型，60 Gy以上的根治性剂量更为常见。
在标准根治性放疗下，食管癌患者的预后并不让人满意，大部分患者不可避免地死于肿瘤复发或死亡。食管癌根治性放化疗后的失败模式分析显示，大部分失败发生在原发肿瘤部位（GTV）；而手术患者的主要失败模式为淋巴结转移和远处转移，这提示目前的标准剂量（50.4 Gy/28 f）并不能够达到满意的局部控制效果。如何提高根治性放化疗的局控是提高患者生存的关键。从放射生物学的角度出发，在常规分割下，45~50 Gy的剂量能够控制镜下病灶，60 Gy及以上的剂量能够控制大体肿瘤，接近100 Gy的剂量才能治愈实体瘤。近年来，三维适形放疗（3DCRT）、调强放疗、旋转调强放疗及螺旋断层放疗技术等日益应用于食管癌，这些技术能够在提高肿瘤照射剂量的同时尽可能降低周围正常组织的受量，显著降低了放疗毒性。因此，在新的放疗技术和同期化疗方案下，提高放疗剂量是否能改善食管癌患者的生存这一问题需要得到新的解答。
作者 | 邱波 刘慧（中山大学肿瘤防治中心）
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