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心房颤动（简称房颤）是一种临床常见的心律失常疾病，可显著增加卒中、心力衰竭、心肌梗死、痴呆、慢性肾脏病和死亡的风险。由美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）、美国胸科医师学会（ACCP）、美国心律协会（HRS）联合发布的《2023 ACC/AHA/ACCP/HRS心房颤动诊断和管理指南》[1]介绍了房颤的分期管理、早期干预和动态评估。本文立足于此，在系统梳理该指南的基础上，进一步结合国内外相关文献解读[2-3]，总结出当前房颤诊疗的核心思路与实践路径，旨在为临床规范化诊疗提供有价值的参考与指引。
精准识别和细化分期：
房颤的临床表现和最新分期
房颤的临床表现与病情评估
典型症状 房颤的典型症状包括伴或不伴呼吸困难的心悸、胸痛、晕厥前兆、劳力性不耐受和疲劳。
无症状表现 约10%至40%的房颤患者并无症状表现。无症状性房颤可能在常规临床诊疗过程中，或借助可穿戴监测设备、心脏植入式电子装置进行问询时被发现。
心电图诊断 房颤的诊断主要依靠心电图。在12导联心电图上，若出现无离散P波的不规则心房活动，即颤动波，即可确认为房颤。如果这种表现持续超过30秒，同样可以确诊。
新发房颤患者需要评估病情 对于新发现的房颤患者，病情评估应包括经胸超声心动图检查。该检查不仅能评估心脏结构状况，以确定房颤的潜在病因，如瓣膜病，还能评估房颤的预后，如心室功能减退。
房颤的最新分期：2023 ACC/AHA/ACCP/HRS房颤分期
最新的房颤分期不再根据瓣膜性或非瓣膜性进行区分，根据瓣膜的分类方式目前仅用于指导口服抗凝药（OAC）治疗策略。表1展现了最新的房颤临床分期[3]。
表1. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS房颤分期
诊疗思路：
不同病情的处理方法和治疗策略
注：本图改自 《2023 ACC/AHA/ACCP/HRS心房颤动诊断和管理指南》[1] 。
颜色代表推荐类别，绿色表示 1 类推荐（获益 >>> 风险）；黄色表示 2a 类推荐（获益 >> 风险）；橙色表示 2b 类推荐（获益≥风险）；红色表示3类推荐（无获益或有害）。本图未经临床验证。
a糖尿病管理在《2023 ACC/AHA/ACCP/HRS心房颤动诊断与管理指南》[1]中未获得二级预防的1类推荐，但在《2024 ESC心房颤动管理指南》[4]中得到推荐。
b近期无失代偿性心力衰竭或严重左心室功能障碍。
c纽约心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级心力衰竭，或过去 4 周内有失代偿性心力衰竭。
图1展示了房颤的治疗护理路径，其中仍有需要补充说明的要点：
生活方式与风险因素干预（LRFM）
对所有阶段的房颤患者的进行LRFM 对于房颤患者，无论处于哪个阶段，即房颤危险期、房颤前期、房颤期以及永久性房颤，LRFM都是推荐的管理措施。常见的干预措施包括减重、规律锻炼以及有针对性的血压控制等。不过，除了高血压治疗外，目前尚缺乏随机临床试验证据表明这些生活方式干预措施可以有效预防房颤的发生。
一级预防
根据《2023 ACC/AHA/ACCP/HRS心房颤动诊断和管理指南》，对于处于房颤危险期和房颤前期的患者，推荐实施LRFM。具体措施包括治疗肥胖、糖尿病戒烟，控制高血压，同时改善运动不足和不健康饮酒等问题。
二级预防
尽管多年来始终推荐对生活方式和危险因素进行改善，但这些预防策略始终未得到广泛推行。《2023 ACC/AHA/ACCP/HRS房颤诊断与管理指南》着重指出，减重、锻炼、戒烟、尽量减少饮酒或戒酒、优化血压控制以及综合护理计划属于改善房颤结局的1类推荐。
卒中和认知疾病预防
OAC治疗对卒中和认知疾病的预防有重要作用 对于存在缺血性卒中风险，或者血栓栓塞风险≥2%/年的患者，例如男性CHA₂DS₂-VASc评分≥2分，女性≥3分，使用OAC治疗在预防卒中方面，获益是明显超过大出血风险的。同时，OAC治疗还与认知障碍和痴呆发生率降低相关。
直接口服抗凝药（DOAC）的出血风险低于华法林 与华法林相比，DOAC的出血风险更低。因此，对于没有机械瓣膜或中重度二尖瓣狭窄的患者，建议优先选择DOAC进行抗凝治疗。所有DOAC都能降低约一半的颅内出血风险。
单用阿司匹林或阿司匹林联合氯吡格雷的方案以替代OAC治疗被认为有害 在符合OAC治疗条件但无抗血小板药物治疗临床需求的房颤患者中，与OAC相比，单用阿司匹林或阿司匹林联合氯吡格雷的治疗方案，被认为是有害的，因为对于房颤患者，它们预防心源性栓塞性卒中的效果不如OAC，但出血风险却近似。
频率控制与节律控制
房颤治疗的两大主要策略是心率控制和节律控制 心率控制是通过使用延长房室结不应期的药物来减慢心室率，节律控制则是通过药物或介入治疗来恢复或维持窦性心律。
药物节律控制
抗心律失常药物（AAD）是“口袋药” AAD可用于将房颤急性转复为窦性心律，也可每日服用以抑制房颤发作。对于偶发房颤患者，氟卡尼或普罗帕酮联合房室结阻滞剂的“口袋药”方案适用于间歇性治疗。但需要注意的是，该方案的急性转复效果及安全性应在医院内监护环境下先行验证（观察时间≥8小时）。
新证据提示早期房颤（≤1年）节律控制或优于心率控制 2020年的EAST-AFNET 4试验报告指出，在房颤诊断1年内，采用每日使用 AAD 或导管消融的节律控制相较于心率控制治疗更为有效，可降低心血管死亡、卒中、心衰或急性冠脉综合征住院复合风险21%。此外，无症状房颤患者同样获益。
导管消融
消融治疗可显著减少房颤的复发，但死亡等硬终点获益证据不足 EARLY-AF试验将303例有症状、未经治疗的阵发性房颤患者随机分为冷冻消融组或AAD组，并使用植入式心电记录器监测房颤复发。 随访1年时，接受消融治疗的患者房颤复发率显著低于AAD组[42.9%对67.8%，风险比（HR）0.48，95%置信区间（CI）：0.35～0.66]。 但CABANA试验显示，消融治疗并未显著改善死亡、致残性卒中、严重出血或心搏骤停的主要复合终点。
在房颤合并射血分数降低型心衰（HFrEF）时，消融治疗具有优势 与单纯房颤或心衰的患者相比，心衰和房颤并存的患者死亡率更高。尽管AAD在伴有HFrEF的房颤患者中获益有限，但多项随机临床试验和荟萃分析已显示，在这些患者中，通过消融进行节律控制优于药物治疗。
回顾和总结
避雷提示一：切勿忽视生活方式干预在房颤管理中的基础作用，无论处于哪个分期，生活方式干预都应贯穿全程。
避雷提示二：切忌使用阿司匹林单药或联合氯吡格雷的方案替代OAC来预防卒中，这种做法被证实是有害的。
避雷提示三：对于有症状的阵发性房颤或伴有HFrEF的特定房颤患者，推荐早期使用AAD或导管消融进行节律控制。
编译：王天任
审校：邢英
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