患儿，女，5岁，主因“发现颈部包块22天”入院。病程初期包块约鹌鹑蛋大小，质硬，轻压痛，无明显肿胀，无发热，炎性指标正常。

外院先后经过头孢菌素、厄他培南抗感染治疗效果欠佳，颈部包块进行性增大至4×5 cm，局部皮肤稍发红，有波动感，颈部超声提示“淋巴结化脓性改变”。入院后脓液培养提示脓肿分枝杆菌生长（液体培养基，报阳时间 82小时），结核和非结核分枝杆菌靶向检测（标本为脓液）提示为脓肿分枝杆菌马赛亚种，住院期间完善PPD 1+，T-SPOT阴性，予阿米卡星、亚胺培南、克拉霉素治疗后颈部包块好转。起病前，患儿有龋齿，发现颈部肿物当日行龋齿修复术。

非结核分枝杆菌(NTM) ，是指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌，目前已报道超过190多种；NTM广泛存在于环境中，水和土壤是重要的传播途径。

NTM是儿童亚急性/慢性单侧淋巴结炎常见的病因，淋巴结炎也是儿童NTM疾病最常见的表现，通常发生于1~5岁免疫功能正常的儿童。

NTM淋巴结炎相关的系统综述显示，鸟分枝杆菌复合群是目前报道病例中最常见的病原菌，但近年来嗜血分枝杆菌引起的NTM淋巴结病报道增多；总体上，NTM淋巴结炎的主要菌种为鸟分枝杆菌复合群、瘰疬分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌，其次为龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌、嗜血分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌、日内瓦分枝杆菌、猿分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、戈登分枝杆菌及堪萨斯分枝杆菌。

过去我国由于实验室诊断条件所限，NTM淋巴结病的临床诊断病例较少。口咽黏膜是NTM颈部淋巴结炎入侵部位之一，部分患儿可有牙源性感染和/或近期牙科操作病史，2021年美国曾报道了71名患者在接受了牙科操作后感染脓肿分枝杆菌感染。本文报道病例在起病前有龋齿。

上颈部和下颌是最常受累的淋巴结，耳部、腹股沟、腋下 、纵隔、腹腔淋巴结等也可受累。受累淋巴结通常表现为单侧质硬、无压痛的淋巴结，经过数周缓慢增大（从开始肿胀到确诊的时间通常为4~8周左右，有最长达2年的报道）。受累淋巴结上覆的皮肤逐渐从粉红色变为紫红色，并逐渐变薄，看起来像羊皮纸（见图1），皮温常常正常，疼痛和压痛较轻或无压痛，这种无痛的情况常称为“冷”淋巴结，未经治疗的淋巴结常出现化脓和引流窦道，瘘管形成之前往往受累淋巴结触诊可有波动感，瘘管可持续数月，大多无全身症状及体征。

（1）临床疑似诊断：

幼儿表现为亚急性/慢性起病的单侧、无触痛/疼痛较轻（和化脓性淋巴结炎相比较）、颈面部淋巴结炎，使用抗细菌治疗的药物病情无改善或出现恶化时，应怀疑NTM淋巴结炎，患者通常一般状况好，无全身症状。

（2）结核菌素皮肤实验（TST）和γ-干扰素释放试验（IGRA)）

TST包含结核分枝杆菌和NTM共有的许多抗原，NTM淋巴结炎的患者TST可表现为阳性，系统综述显示约57%的NTM淋巴结结核患者TST为阳性（＞10 mm）；IGRA和最常引起淋巴结炎的NTM菌种不发生交叉反应，如鸟分枝杆菌复合群、嗜血分枝杆菌、瘰疬分枝杆菌等，但可能与其他NTM菌种发生交叉反应，包括海洋分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌等。

（3）病理检查和抗酸染色

NTM淋巴结炎的病理检查和结核分枝杆菌淋巴结炎的组织学特征类似，都是干酪样肉芽肿、坏死性肉芽肿、化脓性炎症等，抗酸染色阳性不能区分NTM和结核分枝杆菌感染，抗酸染色阴性也不能排除分枝杆菌感染（包括结核分枝杆菌和NTM）。

（4）实验室确诊

培养阳性可确诊NTM淋巴结炎，切除活检淋巴结培养阳性率高于针吸穿刺活检，PCR也可用于诊断NTM疾病，但需要注意确保受检标本无外源性污染。

（1）手术切除：对于NTM或疑似NTM淋巴结炎且无肺部或播散性疾病证据的患者，如果可以安全地完全切除，可手术切除，但需注意，面神经麻痹是完全切除术的重要并发症，耳前或腮腺内淋巴结受累的患儿发生面神经损伤的风险增加，切开引流可能增加慢性排液窦道的可能性和复发的风险。

（2）抗分枝杆菌的治疗：抗分枝杆菌治疗方案取决于致病菌种，疗程最少4个月，且症状消失，这里仅就常见的鸟分枝杆菌复合群和本例病例的脓肿分枝杆菌治疗方案进行详述。

脓肿分枝杆菌复合群

脓肿分枝杆菌复合群的药敏特点是：克拉霉素、阿奇霉素、阿米卡星、亚胺培南/西司他丁、头孢西丁、替加环素抗菌活性较强；利奈唑胺、米诺环素和利福布汀有一定的抗菌作用；环丙沙星和莫西沙星的抗菌活性较弱；部分复方新诺明敏感；异烟肼、利福平、乙胺丁醇天然耐药。

因此，国内非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版）的治疗建议是：阿米卡星静脉静点、阿米卡星雾化吸入制剂雾化，亚胺培南/西司他丁静脉滴注，头孢西丁静点，克拉霉素或阿奇霉素口服，若克拉霉素或阿奇霉素耐药选用利奈唑胺或米诺环素；

鸟分枝杆菌复合群

鸟分枝杆菌复合群的药敏特点是：大环内酯类、利福霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类均有抗菌活性，且大环内酯类疗效确切；推荐的治疗方案是：阿奇霉素或克拉霉素、乙胺丁醇和利福平。