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阿司匹林在心血管疾病一级预防中的地位探讨

2020-06-21作者：王国平主编账号经验

冠心病

2019 ACC/AHA基于已有的建议，以及最新科学声明、专家共识和临床实践指南，发布了新一版心血管疾病一级预防指南。新版指南为我们临床工作提供了新的推荐，我们邀请到北京市昌平区中医医院心血管科主任王居新教授为我们解答阿司匹林在心血管疾病一级预防中的相关问题。

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立足于不同于美国国情的中国，我们应该如何看待《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》关于阿司匹林一级预防的变化推荐？

首先，本次心血管疾病指南的更新是对以往指南涉及到一级预防内容的整合和完善。其次，对于危险分层和危险因素的界定，和以往相比也有所变化。指南特别强调了在预防动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）时生活方式干预和风险评估的作用。在具体实施方面，强调了团队协作，特别是与患者共同决策的重要性。而最大的变化是关于阿司匹林的用药推荐，推荐阿司匹林一级预防用于ASCVD事件高危出血风险较低的患者。

一方面，既往指南特别强调危险度评估和模型的使用，但模型的评估高估了患者心血管疾病实际的发生率。另一方面，美国人群的高血压治疗率和达标率都远高于中国人群，血脂、血糖方面亦是如此。因此，对于危险因素的管理，我们和美国不在同一起跑线，不在一个起点。对于中国人群，一如胡大一老师所说“穿中国鞋，走中国路”，我们更需要中国数据和中国试验。完全照搬立足于美国国情的指南，我国高危人群的阿司匹林使用率会进一步的下降，带来更多风险。我们需要立足于我们国情，遵循中国指南和循证医学证据，在制定治疗决策中，强调患者和医生的主观能动性，充分沟通和讨论，根据患者的意愿决定是否接受治疗。

既往指南推荐阿司匹林剂量为80~300mg，但相关荟萃试验发现阿司匹林高剂量没有更多益处，低剂量治疗效果可能不足，所以现在推荐剂量为每天75~100mg。对于年龄的调整，基于循证医学证据，一级预防由原来50~60岁拓宽至40~70岁。年龄拓宽，关口前移能够发现更多的患者，早期干预和防治，从而降低致残率和致死率。我国的心血管疾病总体的危险因素管理较为落后，需要多方面防控，更需要国家和医生层面的共同努力。加强医学教育，特别是基层医生的教育，真正将心血管疾病的预防管理理念普及，控制危险因素。期待我国心血管疾病发病率和死亡率下降的拐点能够早日到来。

立足中国国情，再结合您的临床实践，哪些患者应该进行阿司匹林一级预防，我们应该如何推荐？

首先，对于国内人群来说，可以根据新指南推荐的年龄范围和剂量范围进行阿司匹林冠心病一级预防。但对于适用年龄之外的人群应进行个体化评估，根据评估结果来决定是否应用阿司匹林。其次，要积极推行健康生活方式，加强对ASCVD总体危险因素的认知和管控。对于ASCVD主要的危险因素，如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等要积极严格管控，提高患者的治疗依从性，增加控制力。如果患者有ASCVD风险因素，如早发的冠心病家族史，血糖、血压、血脂异常，对于这类中高危的人群应积极地进行阿司匹林一级预防。同时密切观察出血并发症的发生，特别是要积极预防胃肠道出血的发生。

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