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2022 年6月24~26日，中华医学会、中华医学会肝病学分会主办的《第五次全国肝病相关感染学术会议》以线下线上相结合的方式召开会议。
6月24日，蚌埠医学院第一附属医院赵守松教授解读了2020年版《肝硬化门静脉血栓管理专家共识》（以下简称《共识》）。小编将分三部分为大家介绍。
本期为大家带来：肝硬化PVT的诊断和病情评估
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讲者：蚌埠医学院第一附属医院 赵守松
根据慢性肝病病史和典型的影像学表现，可诊断肝硬化门静脉血栓（PVT）。对于影像学检查发现有 PVT，但肝硬化诊断证据不足者，肝脏穿刺活检是肝硬化最重要的诊断方法。需结合生物化学指标、血清甲胎蛋白水平、影像学特征和病理结果等，注意与非肝硬化 PVT 和门静脉癌栓进行鉴别。
肝硬化 PVT 的影像学检查
多普勒超声是诊断肝硬化 PVT 的初筛影像学检查方法，增强 CT 和 MRI扫描有助于明确诊断。
赵守松教授介绍，影像学检查可诊断和评估 PVT 的分期、严重程度、海绵样变性侧支血管，这与肝硬化患者的预后和治疗方法的选择密切相关。主要的影像学检查手段包括多普勒超声、增强 CT、MＲI 和血管造影。
2016年版《欧洲肝病学会（EASL）肝脏血管病指南》建议：多普勒超声是检查急性 PVT 首选的影像学方法，具有快速、经济、无辐射等特点，可准确检测门静脉主干和肝内分支血栓，但其缺点是：对肠系膜静脉、脾静脉血栓显示效果差。
而CT和MRI检查，尤其是门静脉重建，可用于进一步确诊PVT，其对肠系膜静脉血栓和脾静脉血栓的诊断更具优势。CT和MRI诊断门静脉血栓的灵敏度和特异度相似。其优势是：能够确定血栓的范围，显示肠缺血/梗死证据，观察门静脉周围的其他器官，并鉴别良恶性PVT。
鉴别诊断
对于影像学检查有 PVT 表现，但肝硬化诊断证据不足者，肝静脉压力梯度测定和经颈静脉肝脏穿刺活检等是重要的诊断方法。肝硬化 PVT 需要与非肝硬化 PVT 和门静脉癌栓鉴别。赵守松教授指出，肝硬化腹水的典型特征是高血清腹水白蛋白梯度（SAAG）而总蛋白低，要注意与肝硬化PVT的鉴别诊断；在增强扫描中，血栓增强、新生血管、邻近血栓存在肿瘤或血清甲胎蛋白（AFP）＞1000 ng/dl 是肿瘤性血栓的重要证据。
肝硬化 PVT 的分期
确定 PVT 分期对制定后续抗血栓治疗策略至关重要。本版《共识》不推荐根据发病时间将肝硬化PVT分为急性和慢性，而推荐根据是否存在PVT相关的临床症状进行分期，即急性症状性和非急性症状性。
肝硬化患者若存在急性腹痛、恶心、呕吐等PVT相关症状，则定义为急性症状性PVT；
若无相关症状，则定义为非急性症状性PVT。
肝硬化患者发生急性腹痛，无论有无发热或肠梗阻，均应考虑急性症状性PVT可能。
急性PVT多表现为腹痛、发热、脾肿大和新发腹水；建议肝硬化患者发生腹痛的时间> 24 h，无论有无发热或肠梗阻，均应考虑急性症状性PVT，均需进行影像学检查确诊。
肝硬化 PVT 的严重程度
赵守松教授介绍，Yerdel 分级是当前最常用的PVT 分级系统，包括4 个等级（图1）。
图1 PVT的经典分期
我国学者将肝硬化 PVT 的严重程度分为附壁、部分性、阻塞性和条索化。
附壁PVT指血栓占据门静脉管腔的50%以下；
阻塞性PVT指血栓完全或接近完全占据门静脉管腔；
部分性PVT指血栓程度介于附壁和阻塞性之间；
条索化PVT指血栓长期阻塞门静脉而发生机化，影像学检查无法探明门静脉管腔。
此种分级分期的方法：更加简易，贴近临床实践，且有助于治疗选择和预后评判。
肝硬化PVT的转归评判主要包括新发、部分再通、完全再通、进展、稳定和复发。
新发指既往影像学检查提示无血栓，本次首次诊断为血栓；
部分再通指血栓严重程度较前降低至少1个等级，但仍存在血栓；
完全再通指原有血栓完全消失；
进展指血栓的严重程度较前加重至少1个等级；
稳定指血栓的严重程度较前无明显变化；
复发指原有血栓完全消失后再次出现血栓。
赵守松教授强调，临床需动态观察肝硬化 PVT 的发生及发展，以便及时调整治疗方案。
中国医学论坛报编辑整理
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