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今日技能|无创通气时，如何处理人机不同步？

2022-07-26作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

导致人机不同步的原因包括限制性肺疾病，阻塞性肺疾病，面罩漏气或面罩不合适，湿化不足，呼吸机参数设置不当，患者焦虑。

限制性肺疾病

由于浅快呼吸所需要的吸气时间较长，可能出现提前转换，只能通过调整呼吸机参数来解决。

阻塞性肺疾病

在慢性阻塞性肺疾病等存在呼吸困难的患者中，由于呼气相未能充分呼吸产生源性PEEP，导致吸气肌收缩必须先克服源性PEEP后才能形成压差和气流引起下一次呼吸，因此可能导致无效触发。所需要的呼气时间较长，吸气时间相应缩短，可能发生延迟转换。

处理方式包括：气道廓清；解除气道阻塞；支气管扩张治疗；缩短吸气时间；降低潮气量；延长呼气时间；降低呼吸频率；增加外源性PEEP对抗源性PEEP。

面罩漏气或面罩不合适

（1）合适的人机连接装置：适当的宣教可帮助缓解患者对无创通气的恐惧与焦虑。为患者选择合适的面罩，例如有幽闭恐惧症的患者可使用鼻面罩，如患者面部轮廓无法完全与面罩贴合，则可以尝试鼻枕等。

（2）漏气补偿：呼气相漏气，导致呼吸机管路内气流和气压下降引发误触发，吸气相漏气是指呼吸机监测到的流速等于患者吸气流速与漏气量之和，吸气相到呼吸相的转换延迟，降低呼气触发敏感度。面罩漏气是人机不同步的主要原因之一。

临床上，漏气分为可允许漏气和非允许漏气。排气阀或面罩排气孔的正常漏气能够冲刷死腔，排出废气，防止发生重复呼吸。随着漏气量的增大，触发明显延迟，压力上升速度明显变缓，吸气时间明显延长，患者吸气结束呼吸机仍在送气，也就是切换延迟。通过上调基础流量的基线，减轻漏气对呼吸机监测的影响；另外，还可以根据潮气量差值调整基线。

湿化不足

一项研究显示，20例急性呼吸衰竭患者进行随机交叉试验，湿热交换器（人工鼻）导致分钟通气量增加，口腔闭合压增加，二氧化碳潴留。另有9例急性呼吸衰竭患者，湿热交换器增加呼吸功。因此，临床上建议使用加温加湿器。

呼吸机参数设置不当

（1）支持压力（吸气压力和呼气压力的差值）：支持压力过低，辅助力度不足，不利于缓解呼吸肌肉疲劳，增大双触发概率。支持压力过高则会加剧肺动态过度充气，增大内源性PEEP和漏气量，导致延迟转换及无效触发。

（2）升压时间：指呼吸机从开始送气到预设吸气压所需的时间，针对阻塞性肺疾病患者的一项研究表明，升压时间越短，呼吸做功越低，但同时会导致漏气量增大，患者舒适度下降。一般建议升压时间设置在100~200毫秒。

（3）吸气触发灵敏度：灵敏度过低容易受到心跳震荡、气道漏气等影响，引起误触发。灵敏度过高则可能增大触发做功。

（4）呼气触发灵敏度：指吸气峰流速降至进行呼吸切换的某个阈值，阈值过小会导致吸气时间过长，进而增大内源性PEEP，导致转换延迟和无效触发。阈值过大则可能导致提前转换。

针对呼吸机参数设置不当，通过Auto-Track模拟波形，不需要设置吸气触发灵敏度和呼气触发灵敏度。此外，还可以通过更换呼吸机模式，例如：比例辅助通气（PAV）通过持续监测患者自主呼吸的流量变化，可动态调节支持压力，改善患者的舒适性及同步性。神经调节辅助通气（NAVA）模式是一种根据膈肌肌电信号进行触发、调节送气强度及呼吸转换的通气模式，因其触发不受患者内源性PEEP及管道漏气的影响，并且随着患者肌电强度动态调节辅助强度，可明显改善人机同步性和患者的耐受性。

患者焦虑

适当的镇痛镇静能够缓解患者焦虑，当患者出现焦虑或因为疼痛而影响无创通气的使用时，可适当使用镇静镇痛。临床建议“浅”镇静，使用镇痛镇静时，一定要进行实时评估。镇静镇痛应视患者情况谨慎使用，尤其是会抑制患者呼吸中枢的药物。

来源重症肺言作者倪忠

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