克罗恩病（CD）是一种伴有溃疡的慢性炎症性肠病（IBD）。CD的内镜典型表现为纵向溃疡和鹅卵石外观，但鹅卵石的表现并不经常出现。此外，在缺血性结肠炎、白塞氏病、胶原性结肠炎的患者中也可以观察到与CD一样的纵向溃疡。非干酪性肉芽肿是 CD 的典型组织学表现。因此，从活检标本中检测肉芽肿，能够使诊断更加准确。据报道，在40%-60% 的手术标本和15%-36% 的活检标本中可以检测到肉芽肿 。

CD 患者炎症病灶通常是回肠和结肠，也可累及口腔到肛门的整个胃肠道。除了下消化道 (GIT) 外, 上 GIT (包括食道、胃和十二指肠) 也可显示炎症性病变。因此，食管胃十二指肠镜 (EGD) 被认为是检测临床特征和进行鉴别诊断的关键。

CD 的上消化道病变由 Gottlieb 在1937年首次报告。虽然随后又报告了几例 CD 患者上消化道病变的病例, 但是数量很少 (2%-3%)。

自1980年以来, 随着内镜技术的发展和诊断准确性的提高，许多关于CD上消化道病变诊断的报告也随之增加。结果显示, CD 患者上消化道病变的发生频率从未降低 (30%–75%)。

据报道，在CD患者中，食管病变的发生率在0.2%~6%之间。其检出率低于胃或十二指肠病变。轻微病例中，内镜下表现为食管呈散在的糜烂。

中度病例中，口疮样病变和溃疡交织在一起，且常呈纵向趋势（图1a-c）。

在严重病例，会出现纵向排列溃疡，鹅卵石外观和瘘管。Decker等报告食管病变，包括溃疡、糜烂、狭窄和瘘，分别为85%、40%、20%和5%。De Felice 等研究结果示浅表性溃疡、糜烂、深层溃疡、假息肉、狭窄和瘘管的发生率分别为58%，50%，13%，4%，17%和8%。

然而，这些病变并不特定于CD，因此必须与其他疾病区分开来，如胃食管反流病、嗜酸细胞性食管炎、药物性食管炎、病毒性和真菌感染、结核、血管炎和恶性肿瘤。

如果在食管活检标本中发现肉芽肿，必须将其作为CD对待，进而通过内镜进行诊断。

图1 CD食管病变呈纵向  a远观；b病变近观；c靛胭脂染色

目前还没有一个关于CD患者食管病变的治疗策略。欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）建议使用PPI治疗CD患者食管病变。但是，PPI单药治疗不适用于食管病变的维持治疗，因此可以考虑应用免疫抑制剂。

其他药物治疗，包括泼尼松，局部布地奈德和生物制剂，也被认为是有效的。

这些药物的使用要依据疾病的严重程度，并已表明可以明显改善食管病变。扩张治疗对食管狭窄也是有效的，扩张治疗主要副作用是食管穿孔和出血。

与食管病变相比，CD患者胃部病变相对常见，表现为竹节状外观（图2)、胃窦部糜烂以及无Hp感染的胃溃疡（图3)。到1980年，博丹等报道CD患者上消化道典型内镜表现为斑片状红、胃小溃疡。

而Laufer等人在胃的气钡双重对比造影中观察到胃的多发性表浅糜烂是早期CD的特征性表现。随后，大多数关于CD患者胃损害的报道都集中在胃窦部糜烂性病变上。

图2 克罗恩胃部竹节样病变（a白光 b靛胭脂）

图3 克罗恩胃窦部糜烂（a白光  b靛胭脂 不规则糜烂）

在CD患者中，糜烂通常包括扁平发红、疣状胃炎和口疮样糜烂，其形态学特征包括圆形和不规则形的纵行糜烂区。然而，有CD的糜烂性胃炎和无CD的糜烂性胃炎往往很难区分。

据报道，胃体病变的合并频率为34%-45%。胃病变包括黏膜水肿、黏膜红肿和颗粒状黏膜，而“胃病变”被认为包含与胃炎有关的非特异性表现。因此，这些表现对于CD患者敏感性很低。1997年，首次报道了CD患者出现竹节样外观。

这些病变的特点是纵向皱襞肿胀，有侵蚀性裂隙或线状沟，在54%的CD患者中发现，病灶主要位于贲门和胃体上部小弯。

虽然白光内镜能充分观察到竹节样外观，但靛胭脂染色内镜（图4a-d）观察更清晰。根据以前的报道，胃内竹节样外观的发生率为38.3%。

图4 CD患者竹节样外观（a-b 白光，c-d靛胭脂）

胃部病变并不总是反映疾病活动。不管病人处于活跃状态还是处于缓解状态，都观察到竹节样外观表现。因此，竹节状外观可以作为CD的替代标志。

图5 CD患者的溃疡（a PPI治疗抵抗，b TNFa抗体治疗后愈合）。

CD患者可观察到各种十二指肠病变，包括纵向或不规则糜烂（图6a）、溃疡、口疮样病变、沟槽样改变（图6bc）和十二指肠球部和第二部分的隆起性病变。十二指肠的糜烂、溃疡和阿弗他溃疡的表现与胃相似，十二指肠第二部分的病灶呈纵向排列。

沟槽样改变是有规律地穿过皱襞引起的糜烂。颗粒状黏膜及结节状皱襞可见明显观察到隆起性病变，当它们呈纵向排列时，病变称为“佛珠状隆起性病变”（图6d）。

图6 CD患者十二指肠糜烂呈纵向（a）十二指肠（b，c）第二部分的沟槽样外观。十二指肠上角(d)佛珠样隆起性病变

关于CD患者十二指肠病变的发生率，Cameron等人报道发生率为21%，而Sakuraba等报道十二指肠球部的发生率为31.9%，十二指肠第二部分为18.1%。

同时，Sakuraba等人认为十二指肠第二部分的沟槽样外观具有CD特异性。十二指肠病变的频率相对较高，但小病灶，例如沟槽样外观和糜烂易在白光内镜检查中漏诊。因此，靛胭脂染色在检测微小病灶时是必要的。

据报道，十二指肠的肉芽肿发生率为0-49%。十二指肠和胃部肉芽肿的检出率在不同报道中存在显著差异。

CD十二指肠病变目前尚无特效治疗药物。目前的主要有美沙拉秦、皮质类固醇、6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤和质子泵抑制剂。球囊扩张被认为是治疗十二指肠狭窄的一种选择。有严重狭窄和瘘管形成的顽固性病例需要手术治疗。近期研究显示，抗肿瘤坏死因子对难治性CD有效。因此，对于此类患者必须进行内镜检查，并于早期开始治疗，可能使病人避免手术。

作者：宁波市第四医院消化内科  一泓小树林