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周围神经病变常用治疗药物

2022-09-20作者：论坛报沐雨经验

非原创

周围神经病是神经系统的一大组疾病，是指周围神经运动、感觉和自主神经等结构和功能障碍的疾病，多为髓鞘脱失或轴索功能障碍导致。感染、中毒和免疫介导等因素是周围神经病常见的病因。周围神经病的治疗方向主要有营养神经因子，改善微循环和减轻缺血缺氧等。

糖尿病周围神经病变（DPN）

DPN是临床最为常见的周围神经病，流行病学研究表明，大约50%的糖尿病患者最终会发生周围神经病。DPN病因和发病机制主要与高血糖、脂代谢紊乱以及胰岛素信号通路异常所导致的一系列病理生理变化相关。目前针对DPN的药物治疗主要包括控制血糖、营养神经、抗氧化应激、抑制醛糖还原酶活性、改善微循环等；一些中药也可用于DPN的治疗，详见图1。

图1 DPN的常用治疗药物

此外，严重的神经痛影响糖尿病患者的生活质量，包括活动受限、抑郁、社会功能受损。痛性DPN的药物治疗需从有效性、安全性及不良反应等方面进行综合考量，剂量调整应综合考虑疼痛的缓解程度、治疗的依从性、药物的不良反应等，进而实现减轻疼痛、提高患者的生活质量。痛性DPN的药物治疗详见图2。

图2 DPN的常用止痛治疗药物

《糖尿病神经病变诊治专家共识（2021年版）》建议以下要点：

治疗糖尿病神经病理性疼痛，应考虑首先选用普瑞巴林或度洛西汀。（A）

考虑到患者的社会经济情况、共患病和潜在的药物相互作用，加巴喷丁也可以作为一种有效的初始治疗药物。（B）

三环类抗抑郁药具有较高的发生严重不良反应的风险，故应谨慎使用。（B）

鉴于成瘾和其他并发症的高风险，阿片类药物，包括他喷他多和曲马多，不推荐作为治疗DSPN相关疼痛的一线或二线药物。（E）

酒精性周围神经疾病

长期慢性的酒精摄入可导致慢性酒精中毒，波及周围神经、大脑皮层、小脑、脑桥和胼胝体，引起组织变性，导致不可逆的神经系统损害。酒精性周围神经病是这些疾病中发病率较高、较常见的一种周围神经病变，表现多样、治疗效果较差。

酒精性周围神经病主要表现为周围神经轴突变性及神经纤维髓鞘脱失，可伴有肌肉的神经性萎缩。其治疗方向是弥补营养素的缺乏、恢复氧化还原平衡、减轻自由基损伤，常用药物如下：

1、替代疗法

【B族维生素】：甲钴胺已广泛应用于周围神经病的临床治疗；苯磷硫胺被认为是治疗酒精性周围神经病的有效药物。

【肌醇】：肌醇治疗可以一定程度上阻断神经传导速度的减低，而使用肌醇的类似物D-肌醇-1，2，6-三磷酸酯，效果更佳。

【α-硫辛酸】：α-硫辛酸对线粒体氧化代谢功能具有重要作用，能改善周围神经病变症状及肢体远端运动，治疗安全性较高。

2、恢复氧化还原平衡、抗自由基损伤

【乙酰左旋肉碱】：乙酰左旋肉碱通过减少自由基损伤达到保护周围神经的作用，其对酒精性周围神经病的治疗潜力很大，有待进一步试验证实。

【维生素E】：维生素E是人体内的主要抗氧化剂，可抵御脂质过氧化、保护细胞膜免受自由基攻击。维生素E（或联合使用维生素C）治疗酒精性周围神经病变是可行的。

【N-乙酰半胱氨酸】：N-乙酰半胱氨酸对神经细胞有保护作用，在治疗酒精性周围神经病变的作用值得期待。

3、其他

【抗抑郁药】：三环类抗抑郁药可以直接作用于疼痛传导的中枢，并可阻断去甲肾上腺素及5-羟色胺的再摄取，是减轻神经性疼痛的一线药物。但是，需警惕其副作用。

【抗癫痫药】：抗癫痫药物具有中枢及外周抗胆碱样作用以及镇静作用，目前推荐加巴喷丁和普瑞巴林作为神经性疼痛的一线药物。

免疫性周围神经病

越来越多的证据表明，免疫性周围神经病的发病机制与病原体和接种疫苗所引发的异常免疫反应有关。空肠弯曲菌、流感嗜血杆菌和巨细胞病毒( CMV) 是最常见的病原体。

目前认为，只有血浆置换（PE）和静脉注射免疫球蛋白（IVIG）对于治疗吉兰-巴雷综合征（GBS）是有效的。

类固醇皮质激素在用于治疗GBS的6个试验587例患者中进行Cochrane系统评价被证明是无效的。IVIG被认为发挥其免疫调节作用，包括B细胞、T细胞、巨噬细胞、补体、细胞因子和细胞黏附分子的免疫系统的几个组成部分。

IVIG可以抑制FcγRⅠ的或FcγRⅢ受体，或上调FcγRⅡ受体，在GBS和慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP），抑制巨噬细胞功能，降低吞噬作用，从而抑制巨噬细胞介导的脱髓鞘的抗原递呈细胞和抗体介导的细胞毒性。同样，FcγRⅡ/FcγRⅢ受体的外周血单核细胞的比例增加已被证明对CIDP患者有所改善。

来源：梅斯神经新前沿

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