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病例分享：
徐杰 重庆医科大学附属第二医院 肝胆外科
病例点评：
袁响林 华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心
中国肝细胞癌（HCC）发病率占全球50%左右，在60岁以下的男性中，肝癌是中国最常见和死亡率最高的恶性肿瘤。由于肝癌起病隐匿，确诊时绝大多数患者为中晚期。本案例探讨一例巨块型性肝癌患者，经过手术、TACE、放疗等局部治疗联合靶向治疗（一线索拉非尼，二线瑞戈非尼），现生存期超过1.5年，回访稳定至今。
基本情况
患者，男性，48岁。2019-02-25入住我院。主诉：腹胀10天，右上腹痛3天。
现病史：10天前无明显诱因出现腹胀，中上腹明显，伴呃逆，无恶心、反酸、纳差等不适，未予以重视，未行特殊诊治。后病程中上述症状间断发作，均未重视。3天前，患者饱食后突发右上腹痛，为持续性胀痛，程度较前加重，伴腰背部放射痛，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无胸闷、胸痛，无厌油、纳差等不适；遂于我院门诊就诊，完善腹部CT：肝右叶巨块型肝癌可能；建议住院治疗，遂门诊以“肝癌”收治入院。
既往史：乙肝病史30+年，未服用抗病毒药物，未正规随访治疗。
实验室检查：WBC 3.83×109 /L，RBC 3.7×109 /L，Hb 126 g/L，PLT 191×109 /L，W-LCC 52.2%，LYM 36%；AFP 489.4 ng/mL，ALB 35.3 g/L，TP 60.4 g/L，AST 35U/L，ALT 83U/L，TSB 13.6 umol/L，TBil 8.3 umol/L，Cr 86.6 umol/L，PT 14.2 s；HBsAg（+），抗-HBs （-），HBeAg（-），抗-HBe（-），HBcAb （+），HBV-DNA<1.0×103 IU/mL。
影像学检查：2019-02-24，腹部彩超提示，1.肝大，肝回声欠均质，右肝高回声肿块（巨块型Ca？），建议进一步检查；2.胆囊息肉样病变；3.胰、脾、肾未见异常。
上腹部增强CT提示，肝右叶占位，考虑巨块型肝癌伴少许坏死可能，静脉期门脉右支分支远端分支及肝右静脉受侵可能；肝内多发血管瘤；肝内多发小囊肿；右肾前筋膜增厚，少许慢性炎症可能；左侧肾上腺内侧支结节影，腺瘤？其他？
2019-03-03，胸部CT平扫提示，1.左肺上叶尖后段磨玻璃结节影及右肺上叶实性结节，建议3个月随诊复查。2.主动脉硬化。3.双肺肺气肿。
1.右肝巨块型肝癌
2.慢性乙型病毒新肝炎
3.肝血管瘤
4.双肺肺气肿
第一阶段方案：
治疗方案：2019-03-04，右半肝切除术+胆囊切除术。
术中检查：1.（肝）中分化肝细胞性肝癌，粗梁型，mVI分级M0；2.胆囊未见癌累及;胆囊胆固醇沉积症，慢性胆囊炎，胆囊腺肌症。
第二阶段方案：
治疗方案：局部治疗
药物治疗：2019-03-27，索拉非尼，400 mg，qd，po，3 M。
不良反应：第3个疗程中因口服药物出现高血压，最高血压达到190/110 mmHg，故中间停药一段时间。应对措施：出现高血压——氨氯地平片，口服1片，qd；厄贝沙坦片，口服1片，qd。出现皮疹——皮肤科会诊，协助给药外用药物治疗后好转。
第三阶段方案：
口服索拉非尼2个疗程后病灶控制不明显；出现了高血压病及皮疹，更换药物方案。
药物治疗：2019-06-19，更换索拉非尼为瑞戈非尼，160 mg，qd，一直服用。
不良反应：开始用药出现轻微皮疹，给予外敷药物后好转。
复查：2019-04-08（局部治疗之前，外科手术后一个月复查），上腹部增强CT提示，1.肝Ca术后改变，术区渗出积液较前（2019-03-09）有所吸收。2.左侧肾上腺内侧支结节影，较前无明显变化。
2019-07-02（第二次介入后复查），上腹部MR提示，1.肝Ca术后改变，肝左叶外下段片状影并少许边缘强化、肝左叶外上段无明显强化结节，术后改变？建议定期复查除外转移；肝右叶边缘包裹性积液；3.左侧肾上腺小结节。
2019-09-12（第二次介入后3个月复查），上腹部MR提示，1.肝Ca切除+介入术后改变，与2019-07-02片比较：肝左叶外下段片状影并少许边缘强化较前未见明显变化，原肝左外叶上段结节边缘可见强化，复发不能除外；2.残肝内新增强化结节影，转移？3.左侧肾上腺小结节，与前片比较无变化。
2019-09-17，胸部CT提示，与前片比较（2019-03-03）比较：1.双肺散在结节较前增多，转移不除外，请结合临床。2.左肺上叶尖后段磨玻璃结节影较前变化不大。
2019-12-13（第三次介入后3个月复查），上腹部增强CT提示，肝Ca切除+介入术后改变，肝内异常强化结节较前（2019-09-10）稍增大，考虑肿瘤进展可能，请结合临床。
2019-12-13，胸部CT提示，1.双肺散在实性结节，部分较前（2019-09-17）稍增大，转移瘤可能。2.左肺上叶尖后段磨玻璃结节影较前变化不大。
2020-01-22（第四次介入后1个月复查），上腹部MR提示，1.肝Ca切除+介入术后改变，肝内病灶多发无明显强化，部分少许环状强化；2.动脉期肝内斑片状强化影，考虑异常灌注可能；3.左侧肾上腺小结节，与前片比较无变化。
AFP情况：
小结：
索拉非尼用药时间2019-03-27至2019-05-17，瑞戈非尼用药时间：2019-06-19至今。
专家介绍
患者，男，48岁。乙肝病史30+年，未服用抗病毒药物，未正规随访治疗。患者2019年2月出现腹胀、右上腹痛，甲胎蛋白 489.4 ng/mL。HBV-DNA<1.0×103 IU/mL。CT检查提示肝右叶占位，考虑巨块型肝癌伴少许坏死可能，静脉期门脉右支分支远端分支及肝右静脉受侵可能；肝内多发血管瘤；肝内多发小囊肿。2019-03-04，行肝右半切除术，术后病理提示（肝）中分化肝细胞性肝癌，粗梁型，mVI分级M0。术后甲胎蛋白降至正常，术后行多次肝TACE术。术后即开始口服索拉非尼3个月，但病灶控制不明显，出现了高血压病及皮疹，遂于2019-06改行瑞戈非尼口服至今，未见肿瘤复发征象。
《原发性肝癌诊疗规范》及其他肝癌指南建议根据不同分期和肝功能情况，应采取多学科诊疗团队的模式，为患者选择最合理的治疗方案。
这例巨块型肝癌患者首次治疗选择直接手术及术后TACE及口服靶向药物，目前未见肿瘤复发征象。值得临床推荐。尽管STORM研究在肝癌术后进行索拉非尼辅助治疗上是一个阴性结果，但亚组分析发现肝脏病灶超过5 cm或MVI阳性患者可能从索拉非尼辅助治疗中获益。该患者存在复发高危因素：肝内病灶超过5 cm，术后早期启用靶向药物索拉非尼序贯瑞戈非尼的治疗，目前患者一般情况良好，甲胎蛋白正常范围，影像学未见肿瘤复发及转移征象。
问题及展望：（1）巨块型肝癌优选治疗模式，先手术再术后辅助治疗，还是术前治疗再手术？（2）不管是术前还是术后，联合治疗模式多种多样，如TACE、放疗、RFA、分子靶向药物、免疫治疗等二联治疗或三联治疗，如何选择最佳联合治疗模式？以及联合治疗最佳时机？
（本篇内容由袁响林教授审校及点评）更多精彩内容欢迎扫码观看直播
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