腹腔感染分类为社区获得性（CA-IAI）及医院获得性（HA-IAI）。其中CA-IAI分为轻、中、重度三类，医院获得性不进行分级。

APACHE Ⅱ评分为10分及以上、合并脓毒症、急性胃肠功能损伤（AGI）分级为Ⅲ~Ⅳ级，成为中国指南区分轻中度和重度IAI的依据。

二

腹腔感染的治疗原则

腹腔感染治疗应包括液体复苏、感染源控制、抗感染药物应用、器官功能支持、营养支持等。目前已达成的共识是应尽早控制感染源^[2]。对于感染源控制的措施，应根据病情选择经皮穿刺引流、手术、腹腔开放疗法等多种外科手段。

三

抗感染治疗的时机

时机方面，普遍的共识是初始经验性抗感染治疗越早越好。2016年的拯救脓毒症指南建议抗感染治疗应在1h内开始^[3]。一项研究对象为IAI导致的脓毒症病人的回顾性研究及队列研究表明，延迟抗菌药物使用可增加病死率^[4]。指南建议确诊为腹腔脓毒症病人的起始治疗时机应严格控制在1 h内，强调尽快用药。不推荐在取得病原学证据后再用药，延迟治疗可能会造成不良后果。对于须行感染源控制的IAI病人，围手术期预防性抗生素的使用可参照手术部位感染的预防指南。IAI病人在术前几小时可能已行经验性抗感染治疗，术中可能无法维持足够的血药及组织浓度。

因此，《中国腹腔感染诊治指南（2019版）》制定专家组建议，手术时如距离前次抗菌药物使用＞2个半衰期时间，建议重复给药。

四

可能的病原体

五

抗感染药物选择

推荐意见：

（1）对于轻中度CA-IAI病人，推荐经验性抗感染治疗的单一用药选用莫西沙星、头孢哌酮-舒巴坦、厄他培南，联合用药方案选用头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、环丙沙星、左氧氟沙星联合硝基咪唑类药物。

（2）重度CA-IAI病人，推荐经验性抗感染治疗的单一用药选用亚胺培南-西司他丁、美罗培南等碳青霉烯类药物或哌拉西林-他唑巴坦，联合用药方案选用头孢吡肟、头孢他啶等三代头孢菌素联合硝基咪唑类药物。

（3）对于HA-IAI病人，推荐经验性抗感染治疗的单一用药选用亚胺培南-西司他丁、美罗培南等碳青霉烯类药物，联合用药方案选用头孢吡肟、头孢他啶等三代头孢菌素联合硝基咪唑类药物。

（4）对于β内酰胺类药物过敏的CA-IAI病人，可选择莫西沙星或环丙沙星联合硝基咪唑类药物的经验性治疗方案。

（5）不推荐替加环素作为腹腔感染的常规经验性治疗方案，但在产生耐药菌或其他抗生素疗效不佳的情况下，可选择含替加环素的联合用药方案。

HA-IAI的病原菌对各种常见抗生素的耐药性较CA-IAI更为严重。尤其是在接受多疗程抗生素治疗的病人中尤为显著。这些常见的MDR有肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、非白念珠菌。HA-IAI病原菌ESBL的阳性率明显高于CA-IAI，这就导致HA-IAI使用碳青霉烯类的比例更高，与此同时带来更为严峻的耐碳青霉烯问题。我国2012—2013 SMART研究显示，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯耐药率为16.9%左右，铜绿假单胞菌为38.4%，鲍曼不动杆菌为73.6%。HA-IAI要警惕碳青霉烯耐药问题。

推荐意见：

（1）轻中度CA-IAI经验性抗感染治疗中不需要覆盖肠球菌。

（2）重度CA-IAI与HA-IAI经验性抗感染治疗中需要覆盖肠球菌。恶性肿瘤与激素使用是CA-IAI肠球菌感染的高危因素。对于HA-IAI，疾病本身就是肠球菌感染的高危因素，若合并手术、广谱抗生素的使用、导尿管留置、ICU入住经历更能增加肠球菌感染的风险，因此，经验性抗感染治疗中需要覆盖肠球菌。抗MRSA 由于缺乏循证医学证据支持，IAI经验性治疗是否需覆盖MRSA无法生成推荐意见。结合MRSA致其他感染的治疗推荐，本指南制定专家组认为万古霉素或利奈唑胺可用于治疗MRSA所致IAI，对存在肾功能损伤风险的病人应优先考虑选用利奈唑胺。

推荐意见：

（1）推荐使用氟康唑或棘白菌素治疗腹腔念珠菌感染。建议轻中度CA-IAI病人使用氟康唑，重度CA-IAI和HA-IAI病人使用棘白菌素类抗真菌药。

（2）由于两性霉素B的不良反应发生率更高，仅在其他抗真菌药物不适用的情况下才推荐用于腹腔念珠菌感染。当IAI病人出现真菌感染的高危因素，同时伴随原因不明的发热等症状或血培养真菌阳性等实验室结果时，应尽早进行经验性抗真菌治疗，尤其是感染性休克的重症病人。

腹腔真菌感染以念珠菌感染为主，常见抗真菌药物包括三唑类（氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑）、棘白菌素（阿尼芬净、卡泊芬净、米卡芬净）和多烯类及其衍生物（两性霉素B及其脂质体）。

推荐意见：

推荐重度CA-IAI和HA-IAI病人在微生物及药敏结果指导下行降阶梯治疗。抗生素降阶梯治疗的主要目的是合理应用广谱抗生素以减少耐药菌株的选择压力。现阶段公认的降阶梯治疗定义为：

（1）缩窄抗菌药物治疗谱。

（2）从联合治疗转变为单药治疗或减少治疗用抗生素的种类。

（3）缩短治疗时长或停止抗菌药物治疗^[6]。

六

抗感染治疗的疗程

感染源控制疗效确切前提下的短疗程是趋势。指南则依据IAI的分类分级，结合循证医学证据，形成两条关于抗感染疗程的推荐意见：感染源控制后的轻中度CA-IAI抗感染疗程不应超过4 d，建议重度CA-IAI及HA-IAI的抗感染疗程为7~10 d。近年来，有文献报道使用降钙素原指导抗生素疗程，汇总文献可见的趋势是，使用降钙素原指导抗生素使用可明显缩短疗程，并且不会增加不良预后^[7]。因而中国指南认为，动态监测降钙素原指导抗生素停药是可行的。