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重症感染、感染性休克是ICU医生面临的难题，病死率达20%～30%。病情严重程度、个体差异、休克、低蛋白血症、器官功能障碍及器官支持手段等均可影响重症感染患者抗菌药物的PK/PD指数，如何优化个体化用药方案是临床治疗的关键。
1．影响药物分布：
(1)炎症反应、组织水肿导致表观分布容积（Vd)增加：重症感染或感染性休克时炎症介质大量释放，使毛细血管通透性增加，大量的液体进入第三间隙，组织水肿明显，显著增加药物的Vd，致血药浓度下降。亲脂性药物在组织中浓度较高，原本Vd大，因此当患者病情加重时Vd较基础情况变化并不显著。而亲水性药物在血浆中药物浓度高，Vd小，当患者病情加重时药物的血浆浓度降低，药物向组织中的分布增加，Vd明显增大。
(2)病情严重程度：与健康志愿者和普通患者相比，一般重症感染患者抗菌药物的Vd显著增加，且病情越严重、感染越严重，Vd增加越显著。
(3)低蛋白血症：重症患者低蛋白血症的发生率高，第三间隙组织水肿明显，致药物Vd显著增加。
(4)液体复苏：感染性休克患者的液体管理分为4个阶段，每个阶段对抗菌药物Vd的影响不同。
第一阶段——积极液体复苏期：感染性休克早期需要快速补液、恢复有效循环血量，同时大量炎症介质释放，致血管通透性增加，液体进入第三间隙，抗菌药物Vd显著增加；
第二阶段——优化血流动力学阶段：评估容量反应性和心脏泵功能，滴定容量状态，提高心排血量和氧输送，此时Vd仍较高；
第三阶段——循环稳定期：休克逆转，没有组织低灌注表现，血管活性药物开始减量，不再需要大量补液甚至出现负平衡，抗菌药物的Vd开始下降；
第四阶段——液体负平衡期：休克逆转，第三间隙水肿减轻，抗菌药物Vd显著下降。
2．影响药物清除：
(1)血流动力学状态："高排低阻"是感染性休克典型的血流动力学特点，明显增加的心输出量使肝脏、肾脏血流量增加，从而经过肝脏和(或)肾脏的药物清除显著增加。
(2)低蛋白血症：低蛋白血症患者使用高PB药物时，游离状态的药物浓度增加，药物清除增快。
(3)肝肾功能障碍：重症感染患者常合并肝肾功能障碍，使药物清除减少(详见相关章节)。
(4)器官支持手段：CRRT及ECMO等器官功能支持手段应用越来越广泛，可影响药物的清除。
3．不同感染严重程度的抗菌药物PK/PD目标靶值：
感染严重程度不同对抗菌药物PK/PD靶值的要求不同，如轻中度感染，β－内酰胺类药物%T>MIC超过60%即可获得良好的疗效。重度感染为了获得最佳的疗效，%T>MIC可能需要达到100%，甚至需要超过4～5倍MIC(%T>4～5×MIC)。
4．不同感染部位的抗菌药物PK目标靶值：
抗菌药物在不同组织的穿透能力不同，在选择抗菌药物时应充分考虑药物在责任病灶的穿透能力，针对不同感染部位使用抗菌药物的目标血药浓度及PK/PD靶值也不同，如替加环素在胆道、结肠的浓度较高，治疗复杂腹腔感染时PK/PD的靶值为AUC0～24/MIC>6.96，但替加环素在皮肤软组织中的浓度是血浓度的60%，治疗皮肤软组织感染时替加环素的AUC0～24/MIC靶值则需要>18。
1．负荷剂量：
重症感染或感染性休克时亲水性药物的Vd增加明显，需要增加负荷剂量；而亲脂性药物在重症感染或感染性休克时Vd变化并不显著，不建议改变负荷剂量。
2．维持剂量：
在估算给药剂量时，先计算总体清除率[总体清除率＝肾脏清除率(CCr)＋CRRT清除率(CRRT治疗剂量)]，若为时间依赖性抗菌药物则计算清除率(清除率＝目标血药浓度×总体清除率)及24 h给药总剂量；若为浓度依赖性抗菌药物，则计算清除半衰期(清除半衰期＝0.693×总体清除率/Vd)和给药间隔。抗菌药物给药达到稳态后监测血药浓度，根据PK/PD目标调整临床给药方案。
3．调整给药方式：
时间依赖性抗菌药物通过延长给药时间、24 h持续给药或增加给药次数以获得更好的疗效；浓度依赖性抗菌药物通过增加单次给药剂量和延长给药间隔，达到更理想的Cmax/MIC和AUC0～24/MIC等PK/PD目标。
本文节选自《抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识》
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