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房颤
抗凝用药
同样是房颤患者，有人用抗凝药，有人不用抗凝药；有人用新型口服抗凝药，有人用老药华法林；
同样使用华法林，不同患者INR控制达标范围却不同，这是为何？
01
房颤的类型不同
药物的选择不同
房颤的分类：按照房颤发作的频率和持续时间进行分类，一般分为阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤等。另外基于不同瓣膜病变所致的栓塞风险以及抗凝治疗方案的不同，可以分为瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤。
《心房颤动：目前的认识和治疗的建议-2018》中非瓣膜病房颤是指无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜置换、二尖瓣修复等情况下发生的房颤。
《2019AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南更新》中对瓣膜性房颤重新进行了定义。瓣膜性房颤指的是中、重度二尖瓣狭窄(具有需要外科干预的可能性)以及机械瓣置换术后的房颤。合并轻度二尖瓣狭窄、二尖瓣成形或生物瓣置换术后的房颤在该指南更新后将归属于非瓣膜性房颤的范畴。
对于二尖瓣中、重度狭窄以及机械瓣置换术后的房颤患者，需要长期服用华法林进行抗凝治疗；而其他类型的房颤有抗凝适应证的患者可以选择华法林或新型口服抗凝药进行抗凝治疗。
02
栓塞和出血风险不同
是否抗凝需评分
房颤患者的血栓栓塞风险及出血风险是连续的和不断变化的，应定期评估。CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED 评分在指导房颤病人栓塞及出血风险评估有重要的临床价值。
对房颤患者血栓栓塞风险的评估推荐采用CHA2DS2-VASc评分方法，男性CHA2DS2-VASc评分≥2分，女性CHA2DS2-VASc评分≥3分的患者，需要进行抗凝。对于男性CHA2DS2-VASc评分为1分，女性CHA2DS2-VASc评分为2分的瓣膜性房颤，可考虑采取抗凝治疗。
HAS-BLED评分有助于评价房颤患者抗凝出血风险，评分≤ 2分为出血低风险者，评分≥3分时提示出血风险增高。
03
华法林个体化用药
INR达标值不同
国内外房颤诊治指南推荐国际标准化比值（INR）维持于2.0~3.0之间，在此范围内出血和血栓栓塞的危险均最低。但对于房颤伴植入人工机械瓣膜的患者，INR的目标值需根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进行抗凝：主动脉瓣置换术后INR目标为2.0~3.0，而二尖瓣置换术后建议INR目标为2.5~3.5，植入两个瓣膜的患者，建议INR目标为2.5~3.5。
一些研究表明，中国人卒中的类型与欧美国家有差异，出血性卒中的比例较高；有研究提示亚裔人群服用华法林颅内出血的风险可能较白种人高。老年房颤抗栓治疗策略选择的建议中指出，对于血栓中、高危服用华法林的非高龄患者，维持INR 2.0-3.0；对于年龄≥75岁或HAS-BLED评分≥3分的出血风险高危者，维持INR 1.6-2.5。
对于急性冠脉综合征（ACS）或冠状动脉支架植入术后，常常需要三联抗栓治疗，即华法林联合氯吡格雷及阿司匹林。当华法林与氯吡格雷和（或）阿司匹林联合应用时应加强凝血功能监测，并将INR调控在2.0～2.5之间。
因此同样是房颤患者使用华法林，但由于患者的年龄、基础疾病、肝肾功能等其他因素，所以医生会根据患者的个体情况，制定不同的方案和INR的控制目标值。
来源：六院药师 作者张东梅
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