急性消化道出血是内科常见急症之一，根据出血部位还可进一步分为急性上消化道出血和急性下消化道出血；昨天为大家总结了急性上消化道出血的病因和评估方法，（点击链接复习巩固《收藏！急性上消化道出血的病因和评估》），今天继续跟大家分享急性上消化道出血的急救处理措施。

上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血，也包括胃空肠吻合术后的空肠上段出血；其最常见的三大病因依次是消化性溃疡、急性胃黏膜病变和食管胃底静脉曲张破裂。

初步诊断一经建立，应将抗休克、迅速补充血容量放在一切医疗措施的首位，使用抑制胃酸分泌的药物迅速提高胃内酸碱度，使用止血药和减少内脏血流的药物，根据不同病因和具体情况，因地制宜选用胃镜下止血或三腔二囊管止血等有效的止血措施，有手术指征时考虑手术。

严密监测病情变化，患者应卧位休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液阻塞呼吸道而引起窒息。

尽快补充血容量是最主要的措施，可选择生理盐水、林格氏液、右旋糖酐葡萄糖、酐羟乙基淀粉、或其他血浆代用品，进行迅速扩容。有条件者需立即配血，输血指征为：脉搏＞110次/min，红细胞＜3×10¹² /L,血红蛋白＜70 g/L,收缩压＜90 mmHg（12 kPa）。通常输血量不超过估计失血总量的75%。

冰盐水加去甲肾上腺素对胃黏膜损伤引起的出血具有良好的止血效果。口服去甲肾上腺素可减少胃液分泌，降低胃酸，可以刺激α肾上腺素能受体，使胃肠道出血少动脉强烈收缩而达到止血目的，同时内脏小动脉广泛收缩，内脏血液量减少，门静脉压力下降，有利于止血。方法：通过胃管吸净胃内容物后注入4℃的冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入150 ml含去甲肾上腺素8～12 mg的生理盐水，停留30 min后吸出，每1～2 h重复1次。胃管内注入者，注入前抽尽胃液，注入后夹管0.5～1小时，再吸引。去甲肾上腺素收缩血管作用强烈，应激性溃疡或急性出血性胃炎应慎用。

适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。成功的关键在于放管位置要准确；充气要足，胃囊充气200～300 ml，食管囊压力维持在30～40 mmHg；牵拉固定要确切；定时放气和抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物。止血后放气留管观察一天，总插管时间3～5天，以短些为好。

局部喷撒凝血酶、孟氏液、组织黏合剂；局部注射止血法使用的药物包括15％～20％高张盐水、无水酒精、1％乙氧硬化醇、5％鱼肝油酸钠等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、热探头和高频电凝；机械止血法：使用Hemo clip钳夹、球囊压迫或结扎法。

1 提高胃内PH值  

抑酸药物治疗上消化道出血主要是通过抑制胃酸分泌，使胃内pH值得到提升，并使蛋白酶活性丧失，稳定纤维蛋白酶血栓，从而治疗上消化道出血。目前常用的主要是组胺H2受体拮抗剂：雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁；作用更强的质子泵抑制剂：奥美拉唑、泮托拉唑等；通常情况下，奥美拉唑80 mg静脉注射后，以8 mg/h静脉滴注维持用法；对轻中度出血，奥美拉唑40 mg加入生理盐水 100 mg中静脉滴注，每日2次。

2 血管加压素类

主要有血管加压素、垂体后叶素、特利加压素等，其应用主要是针对肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，能降低门静脉高压。垂体后叶素用药剂量一般为0.2～0.4 U/min，持续静脉滴注。增大剂量疗效不会提高，不良反应增加。上述剂量使用12～24小时后，可减半量再用8～12小时。但由于选择性差，对全身血流动力学有影响，可致心、肾、脑缺血缺氧，用药过程中常会出现血压升高、心输出量降低、冠状动脉血流量减少等不良反应，故对老年人、心脏病、高血压等病人慎用垂体后叶素。并推荐垂体后叶素与硝酸甘油联合使用，硝酸甘油于垂体后叶素治疗1小时后开始应用，剂量为0.2 μg/（kg·min），持续静脉滴注，至出血停止。血压过低的患者不适于应用硝酸甘油，用药过程中亦需密切监测患者血压，维持收缩压在90 mmHg以上。垂体后叶素还可与酚妥拉明联合使用，后者是α受体阻滞剂，有扩张血管的作用，可明显减少垂体后叶素出现的心血管不良反应；还能直接作用于肝脏门脉血管床的α受体，使血管扩张，肝血流阻力降低（后向血流），从而降低门脉压起止血作用。另外，特利加压素（赖氨酸加压素）是血管加压素的人工合成衍生物，亦有类似加压素的作用，它在体内缓慢释出血管加压素，生物半衰期较长，作用持久。开始剂量2mg静脉注射，以后每4小时1～2 mg，持续24～36小时。止血效果优于血管加压素，最好与硝酸甘油合用。该药全身不良反应轻，不减少肝脏血流量，但有高血压、冠心病者禁用。

3 生长抑素及其类似物生长抑素类

如奥曲肽、施他宁等，不仅能降低门静脉压力，而且无垂体后叶素所致的心血管不良反应，近年常作为肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血治疗的首选药物，其近期疗效与胃镜下硬化剂注射、三腔二囊管压迫相似，且副作用较少，患者易于耐受，且对三腔二囊管压迫及垂体后叶素治疗无效者也可能有效。其次生长抑素的治疗作用有多个方面，既能抑制胃酸分泌，又能抑制促胃液素和胃蛋白酶的作用，并能使内脏血流量减少和门脉压力降低，还能协同前列腺素对胃黏膜起保护作用。因此，生长抑素对消化性溃疡、急性胃黏膜病变出血也有良好的治疗作用。

（1） 奥曲肽是一种人工合成的八肽环化合物，具有长效作用，皮下注射后吸收迅速而完全，给药30分钟血浆浓度达峰值，其半衰期为100分钟。对人体多种激素有较强的抑制作用，可直接收缩内脏血管平滑肌，并通过抑制胰高血糖素等扩血管物质的分泌与释放，间接阻断内脏血管扩张，降低门脉压力。同时增加食管下段括约肌压力，使食管下段静脉丛收缩，降低曲张静脉血流量。奥曲肽可皮下、肌肉、静脉注射。一般用法每5小时皮下注射100 mg，或首剂100 mg静脉注射，以后静滴25 μ/h，持续静点24～48小时。局部反应包括注射部位疼痛，针刺感或烧灼感伴红肿；胃肠道反应包括厌食、痉挛性腹痛、大便次数增多等。

（2） 施他宁为人工合成的环状十四氨基酸肽，与天然生长抑素在化学结构与作用相同；其半衰期短，仅数分钟，两次给药间隔不应超过5分钟，以确保给药的连续性。需首先250 μg静脉注射冲击剂量，然后以25 μg/h维持24～48小时。

4 止血药 

（1）全身用药 

对有凝血功能障碍者，可考虑静脉注射维生素K1；巴曲酶也属于高效的止血剂，其成分中含有类凝血酶活性，能够加强出血部位的血小板聚集，其用法是静脉以及肌肉各注射1万U，且以后静脉或肌肉1万U/日。但不建议对无凝血异常病人，尤其是老年人，用全身止血药物，因其全身促凝作用，可导致脑梗死等疾病。

（2） 局部止血药 

目前常用的口服局部止血药有凝血酶、云南白药等。凝血酶是从猪血中提取，可直接作用于凝血过程中的第三阶段，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，促进血凝块形成、加速血液凝固而达到局部止血目的。经胃管注药者应先将胃内积血或积液抽掉，再行注药。局部应用凝血酶安全有效，且可反复多次使用。

严重出血经内科积极治疗24 h仍不止血，或止血后短期内又再次大出血，血压难以维持正常；年龄50岁以上，伴动脉硬化，经治疗24 h出血不止；以往有多次大量出血，短期内又再出血；合并幽门梗阻、穿孔，或怀疑有恶变。

应尽量避免手术，仅在各种非手术疗法不能止血时，才考虑行止血手术，如断流术、TIPS。

中青年发生消化道出血后，多数都能够自然止血。而老年消化道出患者，一般表现为持续出血，并且预后差，且老年患者常伴有心血管疾病和高血压，因此消化道出血不仅容易发生，而且会经常反复出血，不容易控制。

入院时生命体征不稳，收缩压低于80 mmHg (10.7 kPa)，红细胞压积低于30％，血红蛋白低于80 g/L，需大量输血，年龄大于60岁，伴随多种疾病者，死亡率高；肝硬化食管静脉曲张破裂出血预后不佳，第一次出血后再出血的概率、死亡率均较高，预防出血和再出血很重要。

来源：中国急救医学杂志