壹生资讯-围生期重症甲流合并暴发性心肌炎|今日病例

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围生期重症甲流合并暴发性心肌炎|今日病例

2021-08-05作者：论坛报木易资讯

其他非原创

病例介绍

基本信息

患者，女性，25岁，身高155 cm，体重60 kg，入院时间2019年1月31日。

主诉

咳嗽、咳痰、发热8 d，剖宫产术后2 d。

现病史

入院8 d前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰，体温最高39℃，伴咽痛，周身乏力、酸痛，当地诊所给予阿奇霉素等静脉滴注，症状缓解。患者孕39周，自觉胎动减少，上腹部不适，入院3 d前就诊于当地医院妇产科，完善胸片检查，可见双下肺片状渗出影，诊断为肺炎。入院2 d前行剖宫产（产一活单胎男婴），后转入外科监护病房，给予美罗培南、利奈唑胺、奥司他韦等治疗。入院1 d前患者氧合逐渐下降，俯卧位通气效果不明显，氧合指数60 mmHg左右，遂联系体外膜肺氧合（ECMO，extracorporeal membrane oxygenation）救治（图1）。患者氧合和心率均有所改善，后从当地医院转运至我院，过程顺利。

图1 VV（静脉-静脉）-ECMO的建立和转运

既往史

否认高血压、糖尿病病史，无外伤史、输血史，否认肝炎、疟疾、结核病史，否认过敏史。

个人史

适龄结婚，G4P2，一子一女，子女体健。否认吸烟、饮酒史。

家族史

否认家族性遗传病史。

体格检查

T 37.0℃，P 89次/min，R 16次/min，BP 108/52 mmHg（NE 24 μg/min泵入）。气管插管镇静状态，口唇无发绀，心脏查体无异常，腹部外科敷料覆盖，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。

肺部专科查体：VV-ECMO支持状态，呼吸节律规整，双侧胸廓扩张度对称，未触及胸膜摩擦感；双肺叩诊实音，双下肺可闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。

辅助检查

当地医院：2019年1月28日，流感病毒抗体阳性；2019年1月31日，肌钙蛋白I 6.80 ng/ml（↑），肌酐103 μmol/L，NT-proBNP 1036 pmol/L，PCT 0.18 ng/ml。

入院诊断

重症肺炎（病毒性肺炎），ARDS，ECMO支持状态；剖宫产术后。

第一阶段 VV-VAV-ECMO，心肺支持（2019年1月31日至2月11日）

问题1：合并暴发性心肌炎

2月2日，心脏彩超示室间隔及左室壁厚度正常，各阶段运动幅度普遍性减低，左心室射血分数减低，射血分数19%。液体复苏后仍需要大剂量去甲肾上腺素维持血压，考虑暴发性心肌炎和心源性休克。考虑两种方案：①IABP；②VA（静脉-动脉）-ECMO。鉴于患者已行VV-ECMO，考虑另一种方式的支持效果可能更好，故行VAV-ECMO。患者循环各项指标逐渐好转（表1）。

表1 患者循环变化情况

动态监测患者心肺功能（表2，图2），2月11日，评估心脏可以脱离支持，故撤除VAV-ECMO中的“A”，继续进行肺支持。

表2 患者心脏彩超监测结果

图2 患者胸部X线片检查

患者转入我院后抗感染治疗及相关指标变化见表3。入院1周后，患者体温升高，WBC和CRP水平亦持续升高。在呼吸支持下，患者血气能够维持（表4）。前期患者凝血尚可（表5），出现血小板降低情况后给予输注补充。考虑患者病情较为危重，故给予较深的镇静镇痛（表6）。

表3 患者转入后抗感染治疗及相关指标变化情况

表4 患者生命支持及血气分析情况

表5 患者凝血功能变化情况

表6 患者镇静镇痛管理

第二阶段 VV-ECMO，膜肺更换（2019年2月11-20日）

2月12日，患者WBC和CRP明显升高，体温38.3℃，调整抗生素使用方案：头孢哌酮舒巴坦+利奈唑胺+奥司他韦；至2月18日，患者体温仍高达38.0℃，考虑是否继发真菌感染，故调整用药方案为伏立康唑+替加环素+泼尼松（表7）。

表7 患者抗感染治疗及相关指标变化情况

患者呼吸支持情况见表8。肺部情况有所好转，相对稳定，胸部X线片提示肺部通透性改善。2月15日，血气分析提示膜肺氧合功能出现一定障碍（表9）。

表8 患者呼吸支持情况

表9 膜前膜后患者血气分析情况

问题2：凝血纤溶异常

2月15日，患者D-二聚体水平升高至35.2 mg/L（我院检查上限值），纤维蛋白原消耗明显，患者多部位出血，更换膜肺（图3），之后患者出凝血障碍得到一定程度的缓解（表10）。此段时间患者氧合有明显改善，考虑撤离ECMO。2月18日胸部CT提示大部分呈修复、纤维化表现，右下肺肺大泡可能与机械通气时间长、肺损伤愈合等有关（图4）。单用VV-ECMO期间，患者潮气量和分钟通气量逐渐升高，氧合改善，故于2月20日撤离ECMO，但患者当天晚间出现气胸。

图3 更换膜肺前患者出凝血功能情况

表10 更换膜肺后患者出凝血功能情况

_{图4 患者胸部CT(2019-02-18)}

第三阶段气胸引流、脓胸冲洗（2019年2月21日至3月12日）

感染仍然是主要问题。2月21日给予患者右侧气胸引流，2月26日发现患者右侧脓胸，胸腔积液培养结果提示耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌，给予持续生理盐水冲洗，自3月2日起，给予阿米卡星0.4 g胸腔冲洗及上下管生理盐水冲洗，于3月9日拔除右上引流管；患者体温仍居高不下，胸腔积液培养仍为耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（表11）。3月7日胸部CT提示出现新的脓腔，胸外科建议超声定位脓腔，再次置入引流管引流。3月8日右侧胸腔置入中心静脉导管，引流液性状与右侧闭式引流管下管引流液一致。

表11 患者抗感染治疗方案及相关指标变化情况

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