肖梅 教授

中国科学技术大学附属第一医院

内痔内镜下治疗属于内痔治疗的器械范畴，在基础的保守治疗，如饮食、运动调整、药物治疗等无效时，经临床评估符合内镜下治疗指征，并进行鉴别诊断，排除相关疾病的患者可考虑进行内镜下治疗。可采用的方法有内镜下硬化、套扎或二者结合的方法，可在门诊或日间病房进行，常规术前检查后即可进行，部分分级分度较重的患者建议收入病房进行围手术期管理，以减少术后并发症的发生，促进患者快速康复。具体阐述如下：

3年内未行全结肠镜检查或有结肠疾病高风险的患者推荐全结肠镜检查，检查前做好充分的肠道清洁准备，良好的肠道清洁准备是发现结直肠肿瘤和其他肠道疾病的重要措施。    

无须行全结肠镜检查或需要紧急治疗的患者，根据其排便习惯和操作类型，分别可考虑： ① 口服缓泻剂；② 术前灌肠；③ 术前排便。 

拟行无痛诊疗的患者，需要提前完成麻醉前各项检查，由麻醉医师进行评估。

无论是否行全结肠镜检查，在内痔治疗时推荐使用胃镜，一方面是因为胃镜弯曲前端较短，操作灵活，方便反转倒镜治疗，减少或避免倒镜操作时对黏膜的损伤，另一方面方便各种治疗附件的安装和使用。使用肠镜只限用于顺镜诊疗操作。 

 1.  硬化剂： 

按照作用原理不同，硬化剂被划分为软化萎缩剂、硬化剂和坏死剂，沿用至今，因三类药物对痔组织的作用机制不同，注射疗法可分为收敛化瘀法、硬化萎缩法和坏死枯脱法。 内镜下注射最常采用的是硬化萎缩法，因此也被称作内镜下内痔硬化法。

目前临床应用的硬化剂按照药物的理化性质不同分为：

 2. 透明帽： 

内镜下硬化治疗应用透明帽能够很好地保持内镜在肛管区内的视野，便于操作。文献报道透明帽辅助内镜下硬化治疗内痔具有安全性好和疗效高、并发症少的优点。 

 3. 注射针： 

建议初学者选用出针长度4～6 mm的黏膜注射针。 文献报道：硬化治疗最主要的并发症是医源性的，包括错位注射、过深或异位注射所导致的直肠肛周感染、脓肿和肛管深溃疡等。 长针发生错位注射的风险可能增大，且硬化剂的注射目标是痔核黏膜下，普通黏膜注射针即可满足治疗需求，不推荐肛肠科经肛镜使用的长针。 

 4. 套扎器：

目前消化内镜常用的套扎器为4、6、7、10环等多环套扎器，方便胃镜的安装和使用，另外单环套扎器也可以选用。

内镜治疗时患者取左侧卧位，一般使用胃镜进行硬化或套扎治疗。 进镜前应充分润滑肛门，如有内痔或黏膜脱垂，先将脱垂部位还纳，避免进镜时擦伤内痔导致出血、疼痛等，术前进行仔细的肛门指检。 

硬化技术最早在1869年由Morgan医生首先应用于治疗Ⅰ、Ⅱ度痔。他将约5ml 5%酚甘油剂（5%奎宁脲或23.4%高渗盐水）注入痔核基底部黏膜下层，可导致血管血栓形成及周围结缔组织硬化、痔核萎缩和固定。因此，西方国家沿用至今已有150多年的历史，而在我国则兴起于20世纪50年代。按照作用原理不同，硬化剂被划分为软化萎缩剂、硬化剂和坏死剂沿用至今，因三类药物对痔组织的作用机制不同，注射疗法可分为：收敛化瘀法、硬化萎缩法和坏死枯脱法。内镜下注射最常采用的是硬化萎缩法，因此也被称作内镜下内痔硬化法。

消化内镜下硬化治疗的基本原理是通过内镜暴露视野，借由内镜黏膜注射针将硬化剂注射到痔核黏膜下或痔核组织中，通过硬化剂的渗透，硬化剂与痔核组织中的微小血管密切接触，产生无菌性化学性炎症，导致痔血管闭塞、痔核组织纤维化，从而达到硬化萎缩痔核、止血和改善脱垂等治疗目的。 多项荟萃分析表明Ⅰ～Ⅲ度内痔均适合硬化治疗，但是少数文献提示硬化治疗对Ⅰ～Ⅱ度内痔疗效更优。

 原则为 ：见痔进针，退针给药，先小后大，饱满为度。

具体做法为：

图1  内痔硬化步骤

图2  内痔硬化注射方法

由于痔核组织是含有众多微小动静脉呈蜂窝状的软组织垫，所以痔核组织不像曲张静脉能容纳下较多的液体，且硬化剂的注射目标是痔核黏膜下或痔核内，因此单点硬化剂注射剂量应根据痔核直径和硬化剂弥散范围来决定。 

因可在硬化剂原液中加入少量亚甲蓝作为示踪剂，能够在注射过程中观察硬化剂弥散范围便于掌握硬化剂注射剂量。

一般来说硬化剂原液每点注射剂量0.5～1.5 ml，一次治疗硬化剂总量通常不超过10.0 ml。

过量注射硬化剂容易导致直肠或肛门深溃疡、术后疼痛等并发症。泡沫硬化剂由于被空气稀释，具有安全性高的特点，注射剂量可适当增加。 但在临床应用过程中，逐渐发现泡沫硬化剂治疗的患者短期内复发率较高，重复治疗增加，而且在临床操作过程中，因需要专人配置、易液化、注射停止时滞后反应、泡沫溢出影响操作视野、难清理等缺点，越来越多的医师采用原液注射。

图3  内痔硬化病例

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