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1963年美国学者 Thomas Starzl 完成了世界上首例肝移植术。目前肝移植已成为各种终末期肝病唯一有效的治疗方式。但肝移植术后感染始终困扰着医生与患者，甚至决定着手术成败。肝移植术后腹腔感染发生率高于普通腹部外科手术，与肝移植手术复杂、术前终末期器官衰竭、供体来源感染、免疫抑制剂应用、移植后胆瘘等并发症、长期重症监护和抗生素使用等密切相关。为加强医患对肝移植术后腹腔感染的认知，共享肝移植术后腹腔感染管理经验，本报特别策划了“大师探疑——器官移植受者真菌感染管理云端论道”直播栏目。在第三期的云端会议后，本报特别采访了树兰医院庄莉教授，详述肝移植临床现状及热点问题，讲解肝移植术后腹腔感染的临床特点，结合病例分享肝移植术后抗感染管理经验。本文整理访谈精粹，以飨读者。
树兰（杭州）医院肝胆胰外科、重症医学科副主任医师
第十七/十八届中华医学会外科学分会移植学组委员
中华医学会器官移植分会肝移植学组秘书
第一届中华医学会器官移植分会儿童移植学组委员
第一届中国医师协会器官移植医师分会器官捐献专业委员会委员兼副秘书长
中国康复医学会器官移植康复委员会常委
中国研究型医院学会加速康复外科专业委员会肝脏加速康复学组委员
国家创伤中心器官保护专业委员会委员
BMJ Q&S 中文版青年编委
浙江省医师协会器官移植分会常委
浙江省医学会器官移植分会委员
浙江省医学会热带病与寄生虫病分会学分会细菌真菌感染诊治学组组员
浙江省医疗数据产业研究会重症医学研究分会委员
中国重症血液净化协作组第一届移植血液净化学组委员
参与973，863，十三五等肝胰移植相关各项重大科研项目
参与多篇器官移植相关指南及书籍的编撰，在国内外核心期刊发表多篇文章
庄莉教授：我国肝移植事业一直稳固发展，肝移植对挽救危重患者意义重大，可以显著改善移植受者的生活质量和生存状态。随着越来越多危重患者成为肝移植受者，供受者间数量不平衡的问题愈加凸显。解决供器官不足的问题、改善供肝状态以及维护边缘性供肝的使用，是造福更多患者的至关重要的因素。
肝移植领域为满足的需求
随着危重症患者的明显增加，肝移植围手术期的并发症管理也越来越受到重视和关注，如常见的肝移植术后感染，心血管并发症（如高脂血症、高血压等）以及代谢并发症（高尿酸血症等）。尤其是患者使用免疫抑制剂的情况下，感染的发生率显著升高。
鉴于肝移植患者特殊的免疫状态，术后感染的预防和控制贯穿整个诊疗过程。对于肝移植患者而言，肺部感染与腹腔感染最常见，且易引起危重情况。肝移植术后感染率居高不下且临床后果较为严重的因素很多，如患者既往的腹腔手术史、移植前存在的腹膜感染、术中肠道损伤和腹腔污染、患者术前免疫力低下及严重疾病状态、术中及术后免疫抑制剂的使用等。因此在肝移植手术发展早期，感染一度成为受者术后“非肝因性”死亡的主要原因。国外中心回顾性分析16年数据发现，肝移植术后感染风险随时间变化，术后30天内发病时间较之前更晚，耐药菌株也更多。而移植术前受体感染与定植、供体来源的感染、病原体种类的变迁（多重耐药菌）、个体化免疫调整与抗感染治疗等多维因素导致了肝移植腹腔感染的变迁，对感染的临床防控管理提出更多挑战。随着新兴抗生素的应用和人群病原体变迁，我们逐渐认识到，肝移植患者与非移植患者有共性也有特殊性。针对肝移植患者的特殊性，如供体源性的感染、受者自身免疫状态等，感染防控需要综合调控其术后免疫状态。
移植后病原体种类变迁
庄莉教授：为了进一步规范移植患者的感染预防和控制，我国陆续发布了《中国实体器官移植供者来源感染防控专家共识（2018版）》和《成人慢加急性肝衰竭肝移植围手术期管理专家共识（2019版）》等。
构建临床感染监控管理体系至关重要，其中包括①外科介入，可疑有腹腔液体的积聚的情况下需要早期进行通畅引流；②借助二代测序、基因检测、联合药敏、四代测序等积极挖掘可疑的病原体，合理有效及时选择抗感染药物；③调控监测患者免疫状态，必要时应用免疫增强剂，比如免疫球蛋白等，调控受者自身防御体系；④监测移植患者感染发病率、感染部位构成比、病原微生物、定植或粪便样本检测等；⑤隔离感染患者，隔离操作器械、医疗设备等；⑥对医疗行为相关感控的集束化管理；⑦早预警早应对。
表 分子技术的病原菌快速检测及碳青霉烯耐药性检测方法汇总（部分）(蔡常洁,范欣,黄海辉,马玉燕,童荔,王婷 & 张雷.(2018).中国实体器官移植供者来源感染防控专家共识(2018版). 中华器官移植杂志(01),41-52. doi:CNKI:SUN:ZHQG.0.2018-01-008.)
庄莉教授：在器官移植发展的早期，临床医生谈排异反应色变，因为这往往意味着供器官的损伤甚至是器官移植的失败。随着临床上免疫抑制剂的使用经验积累以及对排异反应的认识逐渐加深，在控制免疫排异反应的同时优化免疫抑制剂的联合应用方案，调整患者免疫状态，尽可能提高患者自身的抵抗力。在有效控制排斥反应的同时，降低免疫抑制剂副作用的发生。
现如今，临床的讨论焦点是免疫抑制剂的最优化方案和最佳免疫状态调控。例如接受肝移植的肿瘤患者可能存在免疫缺陷，其免疫抑制剂用量一般低于非肿瘤肝移植受者。此外，跨血型肝移植时，体液免疫监控也非常重要。
对于发生感染的患者，调整免疫抑制剂的剂量，在过度免疫抑制和免疫抑制不足之间取得平衡也是一个难题。在严重感染情况下，过度免疫抑制可加重病情；而感染得到控制、营养状态得到改善后，可能需要加强免疫抑制剂的使用，避免因免疫抑制不足而增加排斥反应和移植物丢失的风险。治疗方案的调整需临床医生有着大量临床经验累积和对患者的充分观察和了解，实时评估患者的免疫状态。人体免疫系统极其复杂，需要参考T/B细胞分型、细胞因子检测、免疫活性测定等各项指标综合评估患者的免疫状态。
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