关键词：慢性肾脏病；预防；管理；临床实践指南；解读

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）已成为全球危害人类健康的重要公共卫生问题。我国人群CKD的患病率为10.8%，患者人数超1.3亿；但与发达国家不同，我国CKD早期阶段（即CKD 1～2期）的患者比例高达84.3%。鉴于我国患者基数庞大，且CKD发病过程隐匿，对于CKD早期筛查与识别的需求更为迫切。

近年来，CKD相关研究取得了诸多重大进展，新的临床研究证据与药物不断涌现。为提高我国CKD防治水平，在参考国内外指南的基础上，结合我国国情特点，中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会组织肾脏病学、公共卫生、循证医学及全科医学等领域专家制定了《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》，旨在为临床工作者和卫生政策制定者提供指导与参考。本文就该指南的核心要点进行解读，以飨读者。

对CKD高危人群应优先使用尿白蛋白/肌酐比值和基于血肌酐计算的eGFR进行筛查，但由于尿白蛋白/肌酐比值或其他尿蛋白定量检测技术尚未在我国普及，可考虑将尿常规检测作为CKD初筛的手段之一，筛查场所包括村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等。对于初诊临床医生，特别是基层、社区或全科医生，提供相关筛查方法与标准路径尤为重要。

该指南亦指出，早期识别和管理CKD高危人群，推荐采取针对性措施来控制或消除CKD的危险因素，尤其在管理CKD危险因素时，需重点关注高血糖和高血压。近期多项研究显示，新型药物如钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂可能预防糖尿病患者发生CKD的风险，因此，推荐SGLT2抑制剂用于糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者的CKD一级预防。需要指出的是，上述研究纳入的对象主要是合并心血管疾病的人群，在CKD（包括糖尿病肾病）高危人群中的一级预防证据仍然缺乏，后续需更多高质量的临床研究予以验证。

上述策略在该指南中以可视化流程图的形式展现，更为直观、简洁实用，便于在基层或社区卫生服务中心进行落地推广应用。在CKD综合控制策略和治疗路径中，该指南强调应以延缓CKD进展、减少心血管事件发生及降低死亡风险为主要目标，充分考虑CKD的传统和新型危险因素，吸纳整合多学科专家及团队力量，选择合理、证据充分的用药方案，从而实现患者获益最大化。

但需要注意的是，在临床实践中需结合患者的实际状况（如年龄、危险因素、并发症等）和患者意愿，确定个体化的治疗目标。针对糖尿病合并CKD患者，控制糖化血红蛋白水平具有重大意义，因此，推荐未接受透析的CKD合并糖尿病患者，糖化血红蛋白目标应个体化。如健康状况良好、没有低血糖病史者可降至糖化血红蛋白<6.5%；如有严重低血糖事件史、预期寿命较短、合并严重大血管或微血管并发症者控制在糖化血红蛋白<8.0%。脂代谢异常在CKD患者中亦较为常见，该指南建议未接受透析的CKD合并高脂血症患者血脂控制目标为：高危人群的低密度脂蛋白胆固醇<1.8 mmol/L，极高危人群的低密度脂蛋白胆固醇<1.4 mmol/L。

在生活方式和饮食方面，随着肾功能下降，CKD患者的心肺功能降低，肌肉萎缩等逐渐严重，对患者预后及生活质量影响较大。因此，规律运动可改善CKD患者的机体功能和肌肉强度，减轻机体炎症状态，延缓肾功能下降进展。并且，对于肾脏受损的CKD患者，蛋白质和钠摄入过多会增加肾脏负担，因此，CKD患者应限制饮食中蛋白质和钠摄入量，以降低终末期肾脏病和死亡风险，不论是否合并糖尿病，CKD患者均应避免高蛋白和高盐饮食。此外，吸烟亦被报道与一系列肾脏疾病的发生发展有关，其可以导致内皮细胞功能障碍、促炎症、氧化应激、肾小球硬化和肾小管萎缩。长期吸烟者通常出现蛋白尿和肾功能不全，因此，建议CKD患者戒烟，以减少蛋白尿并延缓进展至终末期肾脏病。

药物治疗是CKD管理的重要一环，临床上常用药物有血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、SGLT2抑制剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）及其他治疗CKD合并症与并发症的药物。该指南依托循证医学方法学支持，在保证指南的科学性和实用性的同时，综合考量多项系统评价与Meta分析结果以及最新研究证据，给出了上述药物治疗的推荐意见、用法用量以及注意事项。

其中，诸如SGLT2抑制剂这一类新型降糖药物，近年来已有大量研究证实，其可有效延缓CKD进展并降低患者心血管风险，促使这类药物成为该治疗领域的一个新的选择。达格列净预防CKD不良后果的研究结果显示，达格列净可降低主要终点（包括eGFR下降≥50%、进展至终末期肾脏病、肾性或心血管死亡）风险39%，降低肾脏特异性复合终点风险44%，降低心血管死亡或因心力衰竭入院复合终点风险29%，降低全因死亡风险31%。在对于CKD合并症与并发症治疗方面，该指南补充了新近重要的随机对照试验结果，针对CKD合并高血压、糖尿病、心血管疾病、高脂血症、贫血、矿物质和骨异常、高钾血症等情况时给出了不同药物的推荐意见，夯实了CKD常见合并症与并发症的治疗证据。

因此，该指南推荐CKD管理团队应由多学科专业人员、家属和患者组成，包括执业医师[普通医师和（或）专科医师]、CKD教员（教育护士）、公共卫生医师、营养师、患者及其家属。此外，还应建立CKD的三级管理体系，即通过“社区卫生服务中心-区属医院-市级医院”的三级联动管理模式，从患者的长期监测、定期随访到多种形式的健康教育、多学科诊疗，覆盖CKD的全病程管理，实现CKD患者的早发现、早干预。

相信随着该指南的落地和推广应用，在广大医务工作者和患者的共同努力下，我国CKD患者的早诊早治和规范管理定将更上一层楼，也希望有越来越多的中国研究证据不断涌现，更好地促进我国CKD患者的规范化诊疗与管理。