患者，女，58岁，已绝经。

主诉：发现左乳肿物5年余，周身疼痛1月余。

入院检查：2023年3月入院完善乳腺超声示：左乳实性结节（BI-RADS 4C级）。全身CT示：颅骨、胸骨、肋骨、胸椎、腰椎、骶椎骨质异常改变。全身骨显像示：全身骨骼多发异常核素浓聚，考虑为恶性病变累及。

穿刺活检：2023年3月20日行超声引导下左乳腺结节穿刺活检，病理示：（乳腺）非特殊型浸润性乳腺癌，倾向2级，部分伴浸润性小叶癌生长方式，未见脉管级神经侵犯。

免疫组化：ER（95%强阳性）、PR（70%强阳性）、HER2（0）、Ki-67（70%）。

目前诊断：左乳非特殊型浸润性乳腺癌，Ⅳ期，cT2N0M1，多发骨转移。

晚期一线治疗：哌柏西利+依西美坦内分泌治疗。

晚期一线治疗疗效评价：2023年7月复查CT可见溶骨性破坏逐渐向成骨性转变，提示骨病灶修复，治疗有效，且患者周身疼痛症状明显好转。

2023年10月，患者出现乏力、胸闷症状，入院查肿瘤标志物明显升高：CEA 607 ng/ml、CA125 126 U/ml、CA153 1855 U/ml，并且血常规示：血红蛋白44g/L，同时存在双侧胸腔积液，右侧为重，而骨转移病灶稳定。入院后予输血治疗及骨髓穿刺术、右侧胸腔穿刺置管术。骨髓穿刺细胞学示：骨髓转移癌（倾向腺癌）。胸水细胞学示：腺癌转移。

白蛋白结合紫杉醇静脉化疗联合顺铂胸腔灌注化疗，2周期后患者胸腔积液完全消失改为白蛋白结合紫杉醇+顺铂联合化疗共6个周期。治疗过程中，患者一般状态明显好转，肿瘤标志物迅速下降，恶性胸腔积液完全消失，血红蛋白逐渐升高，仅2周期治疗，血红蛋白就维持在80~90 g/L左右。骨病灶可呈现成骨性修复改变，提示骨病灶好转。

患者为绝经后女性，为初诊Ⅳ期、Luminal B型乳腺癌，伴有周身疼痛及多发骨转移，初诊时仅有骨转移，没有内脏转移。晚期一线治疗根据指南推荐、药物可及性及药物经济学等原因，选择CDK4/6i哌柏西利联合依西美坦内分泌治疗，初始治疗明显有效，疼痛症状明显好转，骨病灶密度逐渐增加，提示成骨性修复及病情好转。但仅用药6个月的时间，患者病情出现进展，出现胸膜转移、恶性胸腔积液，而且出现骨髓转移伴重度贫血。此时患者存在内脏危象，需要迅速控制肿瘤病情改善一般状态。由于患者乳腺病灶免疫组化HER2状态为0，故不符合应用T-DXd治疗优势人群，仅能通过传统化疗药物进行晚期二线治疗，由于患者存在恶性胸腔积液，需考虑局部应用药物控制胸水反复产生，因此应用白蛋白结合紫杉醇化疗，同时顺铂胸腔灌注治疗，待恶性胸腔积液控制后，改为白蛋白结合紫杉醇联合顺铂化疗。化疗治疗过程中疗效十分显著，肿瘤标志物迅速下降、血红蛋白稳步上升、一般状态逐渐好转，故全身化疗6个周期后，继续改为内分泌维持治疗，目前病情仍然有很好的控制。

这是一例HR+/HER2-晚期乳腺癌患者经CDK4/6i治疗后疾病出现快速进展，并存在内脏危象的晚期乳腺癌病例。对于HR+/HER2-晚期乳腺癌而言，PALOMA、MONALEESA、MONARCH、DAWNA系列研究均显示CDK4/6i联合芳香化酶抑制剂可使得无进展生存期显著延长，总生存期也能有所改善，因此CDK4/6i联合内分泌治疗是标准的晚期一线治疗首选方案。但是对于CDK4/6i进展后的患者后续治疗如何选择，目前国内外尚没有统一标准，基于目前的循证医学证据，根据患者存在的基因突变情况，进行靶向联合内分泌治疗是目前的主流推荐。但是，根据2024年中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南及《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）》的推荐，对于内脏转移需要疾病快速缓解、既往对内分泌治疗耐药或无最佳内分泌治疗选择的患者，以及伴有内脏危象的患者，应该首选解救化疗。

乳腺癌内脏危象是指乳腺癌患者不但有内脏转移，还伴有由于内脏转移所引起的症状和体征。传统指南中对内脏危象的定义包括弥漫性肝脏转移、脑膜转移、骨髓转移及肺的癌性淋巴管炎等，而ESMO ABC5指南中的内脏危象最新概念引入了“内脏危象前状态”，定义为“通过症状和体征、实验室检查，及疾病快速进展确认为严重器官功能异常”。本例患者在一线应用CDK4/6i治疗仅6个月就出现疾病进展，而且出现骨髓转移及重度贫血，无论应用哪种标准定义，都属于疾病快进展并伴有严重器官功能异常的内脏危象。

目前随着ADC药物的崛起，DESTINY-Breast06研究提示对于HER2低表达及超低表达的晚期乳腺癌患者，在一线内分泌治疗治疗进展后，T-DXd治疗可以带来显著疗效，这项研究打破了乳腺癌抗HER-2治疗格局，为广大的HER2-low乳腺癌患者带来了抗HER2治疗新希望，但是临床实践中仍有一部分患者HER2表现为不表达，对于这部分患者传统化疗可能是目前唯一的出路。因此本例患者由于免疫组化HER2为0，故晚期二线应用白蛋白结合紫杉醇联合顺铂进行解救治疗，后改为内分泌维持治疗，目前肿瘤仍有效控制，PFS期也已经长达12个月。

本病例给我们带来的启示是，对于HER2不表达的患者，如果CDK4/6i治疗失败、同时伴有内脏危象的HR+晚期乳腺癌患者，传统化疗也是一种可以选择的治疗策略，待肿瘤病情控制稳定后再改为内分泌维持治疗，可以最大程度改善患者一般状态、改善生活治疗、延长生存。

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