炎症性肠病治疗中的10个误区

文献来源: UEG Education Resources

特别声明: 本文属于医学专业文章，仅供医疗专业人员学术交流。不适合作为非专业人士疾病教育或科普用途。近年来，炎性肠病（IBD）的患病率一直在不断上升，在某些国家和地区已经达到0.5％–1％，并且还在上升。

IBD不属于常见病，但属于非常复杂的疾病，无法由一般的基层医生进行管理。尽管部分IBD患者的疾病可能会相对平静，但大多数患者可能会面临多年持续的严重、致残性症状。

IBD疾病进展难以预测，再加上其复杂并发症的风险，因此需要灵活而个体化的治疗方案。

临床医生必须与其他学科的医生密切合作，包括护理、外科、影像学、组织病理学等。

在过去的20年中，克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）的疾病理解、诊断方式、治疗选择和手术技术都得到了巨大发展，这从根本上改变了IBD的疾病管理方式。

IBD医生所面临的挑战是，如何适应和利用这些变化来改善患者的预后，避免落入许多潜在的“误区”。

这篇文章基于研究证据和临床实践经验，探讨临床医生在IBD治疗可能普遍存在的一些误区。

误区1：使用5-ASA作为克罗恩病维持治疗

目前的证据显示，口服氨基水杨酸酯（活性成分5-氨基水杨酸[5-ASA]）不是CD维持治疗的有效治疗选择。

有部分人主张使用5-ASA来维持结肠CD患者的缓解，但是，无论是通过专门的结肠CD临床试验，还是基于现有研究进行亚组分析或荟萃分析，都没有高质量的证据来支持5-ASA用于结肠CD的治疗。

最近，基于5-ASA维持CD缓解的研究进行的荟萃分析甚至得出结论，认为未来没有必要再设计随机对照试验（RCT）来探讨5-ASA用于CD的维持治疗。

事实上，即使不进行上述荟萃分析，也没有任何一个RCT研究能够显示5-ASA用于CD维持治疗的获益具有统计学意义。

尽管有人建议，小肠CD患者手术后使用5-ASA维持缓解可能是有益的，但实际上效果非常有限。临床专家共识指南也不建议使用5-ASA治疗CD。

目前有证据显示，5-ASA在CD患者中使用广泛，约1/3的CD患者实际上正在5-ASA类药物治疗。

这可能反映出，对于轻度CD患者目前还缺乏廉价、无毒副作用的治疗药物，以及在研发5-ASA治疗CD时得到的疗效信息存在。

但是，缺乏治疗药物并不应该成为继续处方不合适药物的理由。

误区2：手术代表着治疗失败

尽管有纵向研究数据表明，CD和UC的手术率均在下降，但对于所有IBD患者，手术依然是非常可能发生的。

尽管目前还无法确认因果关系，随着IBD药物治疗的进步，至少观察到与手术率下降存在相关性。

药物治疗的进步，以及患者和医生对不可逆肠损伤和肠切除的关注，可能导致一些人将手术视为万不得已的最后选择。

这种观点认为，除非是有充分的必要，否则应以任何可能的方式来推迟或避免手术，否则就是治疗失败。

著名的LIR!C试验，为重新评估手术的价值提供了重要证据，尤其是评估了疾病早期果断手术干预的潜在价值。

LIR!C研究招募了之前未接受手术或生物制剂治疗的患者，这些患者巯嘌呤或激素治疗失败，无狭窄、无穿透性病变，病变部位局限在回肠。

换句话说，这类患者在许多IBD中心都适合生物制剂治疗，因此这项研究的患者招募和入组有些缓慢

参与该研究的患者被随机分配，接受英夫利西单抗（抗-TNF）或腹腔镜回肠切除手术治疗。该研究的关键性第1年随访数据表明，手术治疗是一种安全且有效的治疗。

期待这项研究的长期结果和亚组分析数据。

做出手术治疗的决定时，应该仔细评估患者当前的疾病负担、药物治疗选择、患者喜好、社会心理因素和营养状况，还应该讨论进一步优化治疗和延迟干预造成疾病恶化的可能性。

如果该患者确实适合手术，则重要的是要尽早在IBD多学科医疗团队中进行会诊，需要外科医生、消化科医生、放射科医生、病理医生、IBD护士、营养师、造口师和心理医生共同参与。

误区3：错误理解手术治疗溃疡性结肠炎

当一艘船即将沉没时，虽然救生艇不受人喜欢，但可能是唯一的希望。

在1940年代后期，加文·米勒（G. Gavin Miller）提出了使用完全结肠切除手术来治疗重度溃疡性结肠炎。

鉴于当时缺乏有效的药物疗法，外科手术用于UC的治疗在当时变得越来越流行，尽管现在看来造口手术的器械有点残酷。

但Miller自己也说过：不应该认为全结肠切除手术是UC治疗的终极方案，也不应该对患者暗示这是UC正确的治疗方法。

今天的UC患者受益于围手术期管理，手术技术和造口术也出现了巨大进步。在结肠切除之后，许多患者后续还将接受储袋手术，而且腹腔镜手术的使用也越来越多。

也许因为这种外科手术的复杂性，以及在历史上中/重度UC治疗的药物选择相当有限，导致了人们将外科手术视为UC的终极疗法。

此外，对于某些摆脱症状意愿强烈的患者来说，进一步积极治疗的意愿更强。但我们需要确保他们在手术前得到充分的咨询，了解手术后可能出现额状态。

尤其是应明确说明“正常”储袋功能，什么是储袋炎，以及储袋失败后再次手术的风险。

此外，还应该与患者沟通手术对性行为、性功能生育能力的影响。

由于UC结肠切除和储袋手术或多或少会导致瘢痕化和不可逆转的影响，因此在手术前必须仔细选择患者，与患者充分沟通并做好心理准备。

对于大多数人而言，重要的是即使没有尝试过所有的替代治疗方案，也要确保医疗团队至少已经考虑了这些替代方案。

临床医生在治疗过程中应该保持与手术团队的密切，尽早讨论患者病情以留出考虑和决策的时间，而不是在药物治疗后单向转诊给外科，给人强烈的“失败”感觉。

对于准备接受结肠切除术的UC患者，造口护士提前与患者讨论经验和期望，也可能对考虑手术的患者有所帮助。

尤其是那些没有足够时间来接受疾病影响的年轻患者或新诊断的患者，可能会特别珍视避免手术的可能性，或者希望通过药物治疗来延迟手术。

这时候需要与患者进行充分沟通，及时坦率地讨论手术可能性。甚至在计划下一步药物治疗方案时也可以同时探讨手术的可能性，这有助于患者有机会提前考虑并为手术做好准备。

误区4：用错误标准来衡量治疗结果

仅基于症状和主观判断的评估标准来判断疾病严重程度，很可能会错误判断IBD患者真实的炎症疾病活动。如使用CDAI或HBI衡量CD患者的严重程度。

但尽管如此，各国的临床指南常常强制使用上述疾病活动评分，衡量治疗的效果。

目前，临床试验的疗效终点标准已经发生变化，更倾向使用客观可靠的生化、内镜和组织学指数，评估治疗的应答和效果。

很明显，根据这些客观指标评估治疗效果，可改善患者的长期预后和结局。

同时，越来越多的随机对照试验（RCT）证据表明，基于临床、内镜和生化标志物评估疗效并及时调整治疗，可以改善患者的预后。

目前正在探索的问题是，未达到内镜应答的CD患者的早期升级治疗是否会影响中/长期治疗结局。几项正在进行的临床试验正在试图回答这个问题。

尽管目前还不完全清晰，但目前的趋势是超越症状和患者主观报告，而更加注重客观的疗效指标，例如CRP水平正常化、粪钙卫蛋白水平降低，内镜、组织学和影像学评估结果。

CALM研究表明，基于主观症状+客观生化标志物调整治疗方案的策略，在治疗48周的内镜改善方面显著优于仅根据症状调整治疗的方案。

误区5：未充分评估的情况下升级治疗

我们目前仍缺乏可靠的和经验证的生物标志物，来识别致残性疾病进展的高风险患者。跳过传统药物直接“降阶梯“治疗仍然不是大多数患者的治疗方案。

在“升阶梯“治疗的思路之下，非常重要的是及时升级治疗，避免患者因不适合的药物导致疾病无法控制而陷入困境。

在治疗升级之前，要确保已经充分使用了现有药物，还要确保患者当前的症状能反映出IBD疾病活动。

首先需要评估患者治疗的依从性，可以进行适当药物剂量优化和治疗药物监测，这有助于充分发挥现有治疗的价值。

其次需要适当考虑，该患者的症状是否可能由其他共存疾病引起（例如功能性症状），大约1/3的IBD患者存在者IBD之外的其它疾病。

导致IBD患者胃肠道症状恶化的其他重要原因，包括：感染（例如艰难梭菌和巨细胞病毒）、使用NSAID药物、小肠细菌过度生长、胆盐吸收不良（后2项在回盲切除的患者中尤为常见）。

因此，在决定改变治疗方案之前应进行适当的临床、内镜、生化、微生物和影像学综合评估。

粪钙卫蛋白检测无疑在这方面会有所帮助，并且可以临床症状出现之前早期预测的IBD疾病复发。

但粪钙卫蛋白在不同类型患者中的预测效果不同，导致难以界定正常和异常的临界值，未来需要更多前瞻性研究的证据支持。

在目前的情况下，最好在缓解期使用粪钙卫蛋白进行连续评估。先建立正常值基线，然后评估维持治疗阶段是否偏离了正常范围。

未完待续，敬请期待本文的下半部分

来源：Dr. X IBD学术情报官