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抗“毒”利剑，转“微”为安丨白蛋白多方面协同治疗脓毒症

2024-11-13作者：寒雪资讯

脓毒症作为一种高病死率的临床综合征，治疗过程充满挑战，不仅严重威胁人类健康，也给医疗卫生带来巨大经济负担。尽管抗感染治疗、液体复苏、血管活性药物等传统治疗手段在一定程度上可防止脓毒症进一步加重，发展成严重脓毒症和脓毒症休克，但20年来脓毒症的发病率和病死率并未见明显降低。近年来，随着对脓毒症病理生理机制的深入探索及临床实践经验的不断积累，新型治疗策略不断涌现。本期我们将分享一例严重脓毒症患者的治疗案例，探讨在治疗过程中如何合理运用综合策略改善患者病情，并深入分析白蛋白在治疗过程中的合理应用以及对患者预后的重要影响。让我们在西安交通大学第二附属医院侯彦丽医师的分享及西安交通大学第二附属医院王岗教授的专业点评之中，深入剖析其治疗经过，以期规范白蛋白在临床实践中的合理使用。

病例分享

侯彦丽医师

讲师，主治医师

西安交通大学第二附属医院重症医学科

西安医学会重症医学分会常委兼秘书

主持院基金、新技术各一项，以第一作者发表SCI和中文核心文章4篇，参与22篇

基本情况

男性，45岁。20天前误吞枣核后出现进食后呕吐、腹痛。19天前跑马拉松后咳嗽、咳痰、发热，体温41℃，伴左侧胸痛。9天前，出现呕血、黑便，食欲缺乏、乏力等症状。1天前，出现意识模糊，言语混乱，诊断肺部感染、低钠血症。因呕血，寒战4 h就诊，体温39℃，心率130次/分，血压80/40 mmHg。

既往史

既往体健。

辅助检查

影像学检查：1.双侧胸腔积液并右肺下叶局部肺膨胀不良及左肺肺不张可能；2.双肺多发渗出性病变，厌氧菌感染不除外；3.肝囊肿可能；4.胰腺形态饱满，边缘毛糙，请结合临床；5.腹盆腔积液；6.盆腔、尿道及膀胱置管；7.颈部CT平扫未见明显异常。

图1 影像学检查

血气分析：pH 7.58，PO2 49 mmHg，PCO2 20 mmHg，BE -1.1 mmol/L，Lac 14.6 mmol/L，Na+ 114 mmol/L，HB 12.6 g/dl。高乳酸血症，呼碱+高AG代酸+代碱。

治疗经过

循环支持 监测乳酸水平；诊断性胸穿，留取血培养、胸腔积液培养；予美罗培南广谱抗生素抗感染治疗；低血压或乳酸≥4 mmol/L时，给予30 ml/kg晶体液，液体复苏后血压仍低，予去甲肾上腺素使MAP≥65 mmHg。

剖腹探查 腹膜后脓肿、血肿形成，脓液2000 ml；十二指肠水平部后壁瘘口，肠壁二分之一裂开；十二指肠主动造瘘；胆总管T管引流；胃窦部切除；Roux-en-Y胃肠吻合。术中入量3000 ml，术后24 h内正平衡3000 ml，体温控制，PCT下降明显。

图2 术后病理检查

转入普外科继续治疗。

图3 随访影像学检查

病例点评

王岗教授

英国伦敦国王大学医学博士

西安交通大学第二附属医院重症医学科副主任、教授、研究员、副主任医师、博士生导师、陕西省“青年拔尖人才”

中国医药教育协会血栓与止血危重病专业委员会副主任委员

中国病理生理学会危重病医学专业委员会青年专家委员会副主任委员

中华医学会肠外肠内营养学分会重症营养治疗协作组委员

西安医学会重症医学分会主任委员

《中国急救医学》常务编委

以第一或通讯作者发表SCI收录论文50篇，累计影响因子247分

承担国家重点研发计划子课题1项、国家自然科学基金2项

以第一完成人获陕西自然科学奖二等奖、陕西省“三秦青年科技创新之星”、陕西青年五四奖章、陕西青年科技奖、陕西省青年科技新星、中华医学会重症医学青年研究奖

参编人民卫生出版社等各类规划教材、专著10部，参编专家共识12部

该患者为严重脓毒症病例，尽管患者病情危重，但得益于其出色的身体素质与及时的医疗干预，最终成功康复。该患者治疗关键在于控制感染源、及时抗感染治疗、液体复苏、纠正弥漫性血管内凝血（DIC）、保肝治疗以及纠正电解质紊乱。其中，抗感染治疗是脓毒症管理的核心，首先控制感染源，使用美罗培南等广谱抗生素抑制感染。同时，获取感染灶的标本以便诊断。治疗过程中，需监测乳酸水平，并进行必要的培养以评估感染的严重程度和治疗效果。其次，液体复苏则是支持治疗的重要组成部分^[1,2]。

液体复苏临床实践从2000年指南建议发展至今，对于复苏液体量与血压目标推荐处于不断的更新及修订当中。在液体复苏中，是否给予30 ml/kg体重的液体复苏一直为讨论焦点。实际上，个体化治疗方案更依赖于患者液体反应性和监测数据。选择晶体液、乳酸林格液、白蛋白或羟乙基淀粉等合适的液体类型，也是复苏中的重要决策。尽管该患者治疗过程中并未完全遵循现有指南推荐，但治疗团队根据患者具体情况进行个体化调整。

值得一提的是，早期使用白蛋白可减少晶体液的使用量，这一举措在高炎症状态下显得尤为重要，因此时肺部处于高渗状态，过多晶体液可导致后续高渗状态加重等问题。此外，白蛋白在严重脓毒症患者中的使用与改善预后有关，当患者的白蛋白水平低于30 g/L时，及时补充白蛋白显得尤为重要。SAFE试验^[3]表明，与生理盐水相比，在严重脓毒症患者中使用白蛋白进行液体复苏可以降低病死率，且需要液体量更少。ALBOIS试验^[4]进一步发现，在脓毒症休克患者中，使用白蛋白可以降低死亡风险。因此，对于需要大量晶体液复苏的患者，联合使用白蛋白是一个合理的选择。

而血管活性药物的使用也是治疗中需要仔细考虑的问题，其使用时机和剂量需要根据患者的具体情况个体化决定。若液体复苏后患者仍低血压，采用去甲肾上腺素等血管活性药物，使MAP达至少65 mmHg。在整个治疗过程中，需密切监测心率、血压、中心静脉压、乳酸水平等指标，以评估患者的循环状态。

此外，微循环障碍的处理同样重要，抗炎和抗凝治疗对于改善微循环和患者预后具有关键作用。在微循环层面，脓毒症患者可能会经历大循环与微循环间的失耦联，意味着即使大循环的血流动力学参数看似稳定，微循环和局部组织灌注可能仍然存在问题^[5]。因此，除了关注大循环的稳定，我们也需要关注微循环的改善。

总之，脓毒症的治疗需要综合考虑感染控制、液体复苏、血管活性药物使用、微循环状态以及白蛋白水平等多个方面。通过精确的监测和及时的干预，可提高脓毒症患者的治疗效果和生存率。未来，期待对白蛋白在临床上的更多作用进行探索和交流，以便为类似的危重患者提供更有效的治疗方法，进一步规范白蛋白在临床实践中的应用。

参考文献：

1. Levy MM, et al. Intensive Care Med. 2018 Jun;44(6):925-928.

2. Intensive Care Med. 2021 Nov;47(11):1181-1247.

3. Intensive Care Med (2011) 37:86–96

4. N Engl J Med 2014;370:1412-21.

5. Hernández G, et al. Intensive Care Med. 2016 Oct;42(10):1621-1624.

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