11月10日-12日，2018美国心脏协会科学年会（AHA2018）在美国芝加哥召开。

当地时间11月10日上午，北京时间11日凌晨，2018 AHA/ACC胆固醇临床实践指南正式发布，指南同步发表于《循环》（Circulation）杂志和《美国心脏病学会杂志》（JACC），文末可下载指南全文。

回首5年前，2013版ACC/AHA胆固醇指南“特立独行”，放弃了具体的血脂治疗目标值，引发轩然大波。那么2018版胆固醇临床实践指南又将带给我们哪些惊喜呢，一起来看看。

• 任何年龄段的高胆固醇都会增加终生罹患心脏病和卒中的风险，健康的生活方式仍是降低患病风险的第一步。

• 新版指南建议进行更详细的风险评估，以帮助医疗服务提供者更好地评估个体风险，制定个性化治疗方案。
  

• 在某些情况下，冠脉钙化评分可以帮助确定个体对降胆固醇治疗的需求。
  

• 虽然他汀类药物仍然是降胆固醇的首选药物，但对于已经患有心脏病或卒中且使用某种药物存在高风险的患者来说，可以选择新的药物。对于该类人群，药物选择应采用分步方式，首先采用最大强度他汀类药物治疗，如低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）水平仍未达标，则加入伊折麦布，如需进一步降低胆固醇，则加入PCSK9抑制剂。

新指南10大重点推荐建议（take home message）

作者：天津医科大学总医院  王卓群  黄龙飞  边波

1、对所有人均强调终生有利于心脏健康的生活方式。健康的生活方式可以减少所有年龄段动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的风险。 

对于年轻人，健康的生活方式可以降低风险因素的发展，是ASCVD风险降低的基础。针对20至39岁的年轻人，对终身风险的评估有助于临床医生与患者之间的风险讨论，新版指南同时强调了积极的生活方式干预。在所有年龄组中，生活方式治疗是代谢综合征的主要干预措施。

2、在临床ASCVD患者中，用高强度他汀类药物或最大耐受他汀类药物治疗降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。应用他汀类药物治疗后LDL-C降低越多，ASCVD风险降低就越大。尽可能使用最大耐受他汀类药物将LDL-C水平降低≥50％。

3、在极高风险的ASCVD患者中，使用70 mg/dl（1.8 mmol/L）的LDL-C阈值来考虑在他汀类药物治疗中是否加入其他非他汀降胆固醇药物。

极高风险指包括多个主要ASCVD事件或1个主要ASCVD事件和多个高风险状态。在极高风险的ASCVD患者中，在应用最大耐受他汀类药物治疗后LDL-C仍≥70 mg/dl（≥1.8 mmol/L）时，加用依折麦布。

对于极高风险的患者，在应用最大耐受他汀类药物和依折麦布治疗后LDL-C仍然≥70 mg/dl（≥1.8 mmol/L），加用PCSK9抑制剂。但PCSK9抑制剂长期安全性（>3年）不确定，基于2018年年中的PCSK9抑制剂价格计算，其成本效益较低。

4、对于严重的原发性高胆固醇血症［LDL-C≥190 mg/dl（≥4.9 mmol/L）］，无需计算10年ASCVD风险，直接开始高强度他汀类药物治疗。如果LDL-C水平仍然≥100 mg/dl（≥2.6 mmol/L），加用依折麦布治疗。

如果他汀类药物加依折麦布治疗后LDL-C水平仍然≥100 mg/dl（≥2.6 mmol/L）且患者合并多种危险因素会增加ASCVD事件风险，可考虑使用PCSK9抑制剂。但PCSK9抑制剂长期安全性（>3年）不确定，基于2018年年中的PCSK9抑制剂价格计算，其成本效益较低。

5、在患有糖尿病和LDL-C≥70 mg/dl（≥1.8 mmol/L）的40至75岁患者中，无需计算10年ASCVD风险直接开始中等强度他汀类药物治疗。

对于风险较高的糖尿病患者，特别是有多种危险因素或50至75岁的患者，使用高强度他汀类药物将LDL-C水平降低≥50％是合理的。

6、对40至75岁的成年人进行ASCVD一级预防时，应在开始他汀类药物治疗之前进行临床医生和患者间的沟通，讨论风险和获益。

讨论应包括对主要ASCVD风险因素的评估（例如吸烟、血压升高、LDL-C、糖化血红蛋白以及计算的10年ASCVD风险）；是否存在风险增强因素；生活方式改善和他汀类药物治疗的潜在益处；潜在的不利影响和药物间相互作用；并考虑他汀类药物治疗的费用；患者的偏好和价值观。

7、对于40至75岁未患糖尿病且LDL-C水平≥70 mg/dl（≥1.8 mmol/L）的成年人，10年ASCVD风险≥7.5％，如果经讨论认为他汀治疗有益，则开始使用中等强度的他汀类药物治疗。

存在风险增强因素更加支持他汀类药物治疗。如果风险状态不确定，可考虑使用冠状动脉钙化积分（CAC）来提高风险判断。如果建议使用他汀，应考虑将LDL-C水平下降≥30%；如果10年风险≥20％，则将LDL-C水平降低≥50％。

8、对于没有糖尿病的40至75岁的成年人，10年风险在7.5％～19.9％（中度风险），风险增强因素有助于判断是否开始他汀类药物治疗。

风险增强因素包括早发ASCVD的家族史、持续升高的LDL-C水平≥160 mg/dl（≥4.1 mmol/L）、代谢综合征、慢性肾脏病、先兆子痫或过早绝经史（年龄<40岁）、慢性炎症性疾病（例如类风湿性关节炎、银屑病、或慢性HIV）、高危种族人群（如南亚人）；甘油三酯水平持续升高≥175 mg/dl（≥1.97 mmol/ L）、以及在特定个体测量显示载脂蛋白B≥130 mg/dl、高敏C-反应蛋白≥2.0 mg/L、踝肱指数<0.9、脂蛋白（a）≥50 mg/dl或125 vnmol/L，尤其是脂蛋白（a）的较高值。 在10年风险为5％～7.5％（临界风险）的人群中，风险增强因素可能支持他汀类药物治疗。

9、在40至75岁未患糖尿病且LDL-C水平≥70～189 mg/dl（≥1.8～4.9 mmol/L）的成人中，10年ASCVD风险≥7.5％～19.9%，如果是否应用他汀类药物治疗不确定时，可考虑测量CAC。

如果CAC为零，除吸烟者、糖尿病和早发ASCVD家族史外，可不使用或延迟他汀类药物治疗。如果CAC为1～99倾向于使用他汀类药物治疗，特别是对于≥55岁的患者。 对于任何患者，如果CAC≥100钙化单位或≥第75个百分位，则开始他汀类药物治疗，除非临床医师和患者讨论后，患者拒绝。

10、在开始或调整剂量使用他汀类药物后，应在4～12周后复查血脂，评估药物和生活方式改变对该患者的效果和LDL-C下降的程度，之后根据需要每3～12个月复查一次。

在极高风险的ASCVD患者中，加入非他汀药物治疗的触发因素是最大耐受他汀类药物治疗的情况下LDL-C≥70 mg/dl（≥1.8 mmol/L）。

AHA主席Ivor Benjamin

新版指南指南强调了健康生活、改变生活方式和预防的重要性。新版指南在2013版指南基础上，专注于识别和解决心血管疾病的终生风险。任何年龄的高胆固醇都会增加罹患心血管疾病的风险，因此即使在年轻的时候，人们也应遵循健康的生活方式，保持健康的胆固醇水平。

ACC主席Michael Valentine

高胆固醇治疗并非“一刀切”，新版指南强调了个性化护理（personalized care）的重要性。在过去五年中，我们更多地了解了新的治疗方案，以及哪些患者可以从中受益。通过为临床医生提供治疗路线图（treatment roadmap）、提供工具以期帮助患者更好地理解、管理疾病风险，实现健康长寿。

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