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本指南解读旨在为临床工作者提供关于急性缺血性卒中再灌注治疗的最新理念及指导意见。包括以下几个方面：掌握静脉溶栓药物选择及治疗时间窗；了解不同溶栓药物的安全性有效性证据；明确机械取栓在急性缺血性卒中治疗中的应用价值和适用场景。此外，本指南还强调了提升再灌注治疗率和缩短院内救治时间的重要性，为临床工作者在临床实践中持续改进医疗质量提供有力支持。
阅读本指南解读，有助于提高在急性缺血性卒中救治领域的业务水平，为患者带来更好的功能结局。
对于发病4.5h内的缺血性卒中患者，静脉溶栓能否带来更好的功能结局？哪些药物可用于此类患者的静脉溶栓治疗？
通过平扫CT指导的静脉溶栓治疗，能够显著提高患者3个月时良好功能结局比例。
急性缺血性卒中患者如NIHSS评分≥4分，无论年龄，在已知发病后4.5h内可开始治疗，均应考虑使用替奈普酶或阿替普酶进行静脉溶栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
急性缺血性卒中患者如NIHSS评分≥4分，无论年龄，在已知发病后4.5h内可开始治疗，可以考虑使用瑞替普酶或rhPro-UK进行静脉溶栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。
静脉溶栓药物中替奈普酶比阿替普酶效果更好吗？
对比替奈普酶与阿替普酶有效性、安全性的多项RCT研究提示，以患者3个月时良好功能结局为终点，替奈普酶不劣于阿替普酶，二者出血风险及3个月后死亡率无显著差异。
在已知发病时间4.5～9h内或发病时间不明的缺血性卒中患者中，使用阿替普酶或替奈普酶静脉溶栓能否比不进行溶栓治疗获得更好的功能结局？
借助灌注影像评估存在梗死核心/低灌注不匹配的缺血性卒中患者中采取以上药物溶栓治疗药物，患者是可以获益的，具体如下：
对于发病时间明确为4.5～9h，NIHSS 评分4～26分，且存在CT或MRI上梗死核心/低灌注不匹配的缺血性卒中患者，推荐对不适合或未计划进行机械取栓的患者使用阿替普酶进行静脉溶栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
对于醒后或距最后正常时间已超过4.5h，MRI检查提示DWI-FLAIR不匹配的缺血性卒中患者，推荐对不适合或未计划进行机械取栓的患者使用阿替普酶进行静脉溶栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
对于醒后且在从睡眠中点起时间在9h内，NIHSS评分4～26分，CT或MRI检查提示存在梗死核心/低灌注不匹配的缺血性卒中患者，推荐对不适合或未计划进行机械取栓的患者使用阿替普酶进行静脉溶栓治疗（Ⅰ类推荐，B级证据）。
对于醒后或发病时间不明的急性缺血性卒中患者，如果仅完成平扫CT检查未见颅内出血，除临床试验外，不推荐使用替奈普酶进行静脉溶栓治疗（Ⅲ类推荐，B级证据）。
注释：
梗死核心/低灌注不匹配由自动化软件评估，定义如下：①梗死核心体积＜70mL；②低灌注体积/梗死核心体积＞1.2；③不匹配体积＞10mL。
DWI-FLAIR不匹配定义如下：MRI的DWI序列上可见缺血性病变，但FLAIR序列上无实质高信号。
对于中重度卒中伴大血管闭塞且发病时间在 4.5～24h的缺血性卒中患者，使用替奈普酶静脉溶栓治疗能否改善功能结局？
与对照组标准药物治疗相比，患者3个月后可以明显改善功能结局，极好功能结局（mRS评分0～1分）的比例高于对照组，且相关出血及死亡率无差异。
对于NIHSS评分≥6分发病时间4.5～24h内，前循环大血管闭塞且灌注成像提示梗死核心/低灌注不匹配，但无法进行机械取栓的急性缺血性卒中患者，推荐使用替奈普酶0.25 mg/kg进行静脉溶栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
注释：梗死核心/低灌注不匹配由自动化软件 评估，定义如下：①梗死核心体积＜70mL；②低灌注体积/梗死核心体积≥1.8；③不匹配体积≥15mL。
对于发病24h内的大血管闭塞所致缺血性卒中患者，机械取栓与最佳药物治疗相比能否带来更好的结局？
机械取栓组获得3个月良好功能结局的比例显著高于对照组，随之症状性颅内出血率也显著升高，但3个月死亡率差异无统计学意义，这表明对于前循环大血管闭塞患者，在超时间窗内进行机械取栓治疗整体是获益的，能够带来更好的结局。
对于发病时间在24h内，CT或MRI提示 ASPECTS≥3分，且NIHSS评分≥6分的急性颈内动脉或大脑中动脉近端闭塞患者，推荐进行机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
对于符合静脉溶栓治疗条件的前循环大血管闭塞患者，直接进行机械取栓是否不劣于静脉溶栓桥接机械取栓？
符合机械取栓适应证的患者应尽快接受机械取栓治疗。如果患者符合阿替普酶静脉溶栓治疗适应证，应首先进行阿替普酶静脉溶栓，同时考虑桥接机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
符合机械取栓适应证的患者应尽快接受机械取栓治疗。如果患者符合替奈普酶静脉溶栓治疗适应证，可以首先进行替奈普酶静脉溶栓，同时考虑桥接机械取栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。
对于发病时间在24h内的基底动脉闭塞缺血性卒中患者，机械取栓与最佳药物治疗相比能否带来更好的功能结局？
机械取栓在提高患者3个月功能独立率方面优于最佳药物治疗。
对于发病时间在12h内、符合BAOCHE和ATTENTION研究纳入标准的急性基底动脉闭塞患者，建议进行机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
对于发病时间在12～24h，符合BAOCHE研究纳入标准的急性基底动脉闭塞患者，可以进行机械取栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。
缺血性卒中再灌注治疗的医疗质量改进核心在于提升再灌注治疗率和缩短院内救治时间。有哪些手段、技术或方法有助于持续改进再灌注治疗的医疗质量？
基于有效工具的持续质量改进是提升缺血性卒中患者再灌注治疗率，改善患者临床结局的有效手段（Ⅱa类推荐，B级证据）
针对缺血性卒中再灌注治疗救治流程，建立基于数据库的持续监测和反馈是质量改进的重要工具（Ⅱa类推荐，B级证据）
急性缺血性卒中患者如NIHSS评分≥4分，无论年龄，在已知发病后4.5h内可开始治疗，可以考虑使用瑞替普酶或rhPro-UK进行静脉溶栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。
转自：卒中视界
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