肝结核是一种临床发病率很低的肺外结核，常继发于肺、肠道等其他部位结核，仅涉及肝脏而无其他部位严重结核的原发性肝脏结核十分少见 。

肝脏血运和淋巴丰富，是全身血行播散性结核最容易侵犯的部位，一般进入人体的结核杆菌均到达肝脏，但肝脏的再生修复功能较强，并且具有丰富的单核吞噬细胞系统，胆汁也有抑制结核菌生长的作用，加之肝内低氧环境不利于分枝杆菌的生长，因此并非侵入肝脏的结核菌都能形成病灶 ；只有当机体免疫功能低下或大量结核菌侵入肝脏，或肝脏本身存在某些病变（如脂肪肝、肝硬化或药物损伤）时才较容易发生肝结核 。

肝结核的感染途径多为血行（肝动脉或肝门静脉）播散，少数可经淋巴系统或邻近病灶直接蔓延而来 

肝动脉途径：为引起肝结核的主要途径。全身血行播散性结核病，或身体的任何部位的活动性结核病灶，由于机体免疫力降低，或由于某些局部因素，结核病灶破溃，结核杆菌进入血液循环，经肝动脉进入肝脏 

门静脉途径：少数肝结核病可经门静脉途径感染。门静脉系统源头的器官或组织结核病如肠结核/肠系膜淋巴结结核病灶中的结核杆菌通过门静脉而侵入肝脏 

脐静脉途径：胎儿期胎盘结核病灶中的结核杆菌通过脐静脉进入胎儿体内引起先天性肝结核 

淋巴系统途径：肝内淋巴管直接与腹腔淋巴丛/腹膜后淋巴结相通，故腹腔内结核可经淋巴入肝形成结核灶 

直接蔓延：肝脏邻近器官组织的结核病灶可直接侵及肝脏。

继发性肝结核和原发性肝结核 

多数肝结核系全身粟粒性结核的一部分，称为继发性肝结核。患者主要表现为肝外肺、肠等结核引起的临床表现，经过抗结核治疗肝内结核可随之治愈。肝外结核在肝结核的诊断中尤为重要。

原发性肝结核系指结核累及肝脏，并成为其全部临床表现的原因，或者当发生肝结核时，其他部位的结核灶已自愈或非常隐匿而未发现，肝脏为唯一发现结核的器官。

肝结核主要症状：发热、食欲不振、乏力、肝区或右上腹痛及肝大。发热多在午后，有时伴畏寒和夜间盗汗（结核中毒症状）。凡有结核或明确结核病史者，长期反复发热，且排除其他原因，常有肝结核的可能。

肝大是肝结核主要体征，半数以上有触痛、肝质硬、结节性肿块；约15%的患者因结节压迫肝胆管可出现轻度黄疸，10%的病例有腹水。

粟粒型：最常见。为全身血行播散性粟粒型结核的一部分。病变为粟粒大小至2cm，质硬，呈白色或灰白色多发小结节，广泛散布于全肝。此型病情严重。 

结节型：病灶比较局限，形成2~3cm以上、质硬、灰白色的单发或多发结节，甚至融合成团块，酷似肿瘤，又称结核瘤。 

脓肿型：结核病灶中心坏死形成白色或黄白色干酪样脓液，可单发或多发，脓腔多为单房，多房少见。

胆管型：肝结核病变累及胆管或脓肿破溃入胆管形成胆管结核病变，表现为胆管壁增厚、溃疡或狭窄，此型极少见。

肝浆膜型：表现为肝包膜发生粟粒性结核病灶或包膜增生肥厚形成所谓的“糖衣肝”。 

1.肝结核的临床表现缺乏特异性，为全身结核的一部分。对不明原因发热的青壮年，伴有肝脏肿大、肝区或上腹部胀痛、肝功能损害、贫血者，应疑及本病。 

2.白细胞可减少或正常，血沉多增快，结核毒素试验可阳性，但重症者可阴性。近半数病人可通过肝穿刺活检明确诊断，或早期进行诊断性抗结核治疗。 

3.肝脏标本的组织病理学检查显示具有上皮样细胞、淋巴细胞和朗汉斯巨细胞的干酪性肉芽肿是诊断肝结核的金标准。阳性抗酸杆菌（AFB）检测，结核分枝杆菌阳性聚合酶链反应（PCR）或阳性T-SPOT TB检测可进一步证实诊断。

结核分枝杆菌在肝内形成结核性肉芽肿，几个结核结节融合成较大结节，病变进一步发展可发生干酪样坏死，以及部分干酪病灶发生软化或液化，形成半流体或流体物质等，均构成肝结核CT影像的病理基础。 

肝结核的基本病理变化为渗出、肉芽肿、干酪样坏死及钙化等，可呈现出不同的影像学表现，各种病理类型可同时存在。 

各类文献中肝结核的分型有多种，目前尚无统一标准。基本共识，即：浆膜型、实质型、肝内胆管型、 混合型。

作者：邹高伟 

来源：星城影像