本文作者：国家感染性疾病临床医学研究中心  深圳市第三人民医院 吴芃瑶 高文英 柯学  深圳华大基因股份有限公司 饶维桥

沈某，男，45岁，无业人员。

主诉：发现肺部阴影6月余，呼吸困难10日。

现病史：2020年7月4日因高处坠落伤在当地人民医院住院治疗，查肺部CT示 “左肺病灶，考虑感染性病变，左侧胸腔积液，左侧胸膜增厚”，未治疗。12月8日，患者出现呼吸困难，SPO₂ 85%（血气分析提示Ⅱ型呼衰），转入当地医院ICU气管插管呼吸机辅助通气，右侧胸腔闭式引流、抗感染治疗。12月20日确诊肺结核，转入我科。

查体：镇静状态，经气管切开接呼吸机辅助通气，双侧胸膜塌陷，双侧胸廓运动减弱，双下肺语颤减弱，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。

既往史：既往有精神分裂症病史。

辅助检查：

肺部CT：1、双侧胸腔中量积液伴胸膜肥厚、粘连，右侧胸腔置管术后改变；右侧胸膜少量积气、皮下气肿改变。2、双肺散在粟粒样结节影（部分融合）及多发斑片影。

诊断：

1、重症肺炎

2、Ⅱ型呼吸衰竭

3、慢性血行播散性肺结核

4、结核性胸膜炎、包裹性胸腔积液、脓胸

5、泌尿系统结核

6、精神分裂症

7、中度贫血

8、蛋白质-能量营养不良

患者存在双侧胸腔包裹性积液，引流效果差，同时患者基础情况较差、肺部病变严重，不能耐受外科胸膜剥脱术，因此给予内科抗结核、抗感染、营养支持及呼吸机辅助通气方案。

1、抗结核：患者有精神分裂症病史，应避免使用异烟肼、氟喹诺酮等可能对精神产生影响的抗结核药物，故选用利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+阿米卡星+利奈唑胺的抗结核化疗方案。且利奈唑胺能够兼顾治疗G+球菌感染。同时，密切监测并调整抗结核药物血药浓度，使浓度维持在有效治疗量，保证抗结核疗效。

2、机械通气：患者因胸膜炎导致胸廓活动受限，肺容积减少，有效通气量不足，潮气量较低，且存在CO₂潴留，我们采用低压力支持、小潮气量、较高PEEP、较高呼吸频率、较低吸呼比，这样既保证了患者的有效分钟通气量，有利于Ⅱ型呼衰的纠正，又能减少呼吸机相关肺损伤的发生。

3、抗细菌感染：美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦降阶梯方案。

4、营养支持：采用肠内营养，保证能量30~35 kcal/kg/d，同时降低碳水化合物的比例，减少CO₂的产生。

5、肢体功能康复锻炼、抗精神分裂症治疗等。

经过一段时间的治疗，患者结核病、感染均得到控制，营养不良得到纠正，呼吸功能明显恢复，目前已顺利脱机，病情有望进一步好转，为外科手术创造良好条件。

柯学副主任医师：

重症肺结核合并呼衰的死亡率高达60%。尽管体外膜肺氧合（ECMO）的出现为呼衰患者的呼吸支持提供了新的手段，但机械通气仍然在临床应用中发挥了重要作用。该患者胸廓活动受限，肺容积减少，有效通气量不足。如果我们按传统的8~12ml/kg选择呼吸机参数，势必造成气道压升高，极易出现呼吸机相关肺损伤，例如气压伤、气胸、纵隔气肿等。因此，采用个体化方案，精细化调整通气策略，这样既有利于改善患者的氧合，减少CO₂潴留，又能减少呼吸机相关并发症的发生。从这个病例中我们可以看到，对于危重患者的机械通气，需根据患者的具体情况、结合病理生理特点来个体化、精准化、动态地进行管理，从而达到最佳的治疗效果。

高文英主任医师：

结核病是一种比较常见的传染病，然而大约1/3的结核病患者症状不典型，容易漏诊或误诊。临床上，遇到患者咳嗽、咳痰，抗感染治疗效果欠佳；长期午后发热；没有基础疾病的咯血；青壮年病人大量胸腔积液，一定要注意排查结核病可能。早期诊断与治疗对于结核病的疗效及预后有积极影响。该患者血行播散性肺结核、双侧结核性胸膜炎，入院时已发生胸膜广泛增厚，胸腔积液包裹、黏稠、机化，引流困难；呼吸衰竭，一般情况差，不能耐受胸膜剥脱手术；局部血供差，药物浓度低；兼之患有精神分裂症，为治疗带来困难。另外，对于这类患者，由有经验的医生制定个性化的治疗方案，精细调整，有望获得尽可能好的效果。

饶维桥博士：

治疗药物浓度监测(TDM)是使用血浆药物浓度来确定剂量的标准临床技术，药物浓度过低很可能诱发耐药，浓度过高会增加药物副作用。多数抗结核药物，例如异烟肼具有基因多态性，个体间药物浓度差异大，尤其对于危重症病人，其代谢明显紊乱，TDM为药物的精妙使用提供了新视角。对该患者根据临床诊断制定了初始给药方案，然后采用液相色谱-串联质谱（LC-MS/MS）技术进行药物浓度动态监测，根据疾病的进程和临床症状，及时调整给药方案。该患者入院后一周期间药物浓度远低于有效浓度范围，依据药代动力学/药效动力学（PK/PD），及治疗期间的药物相互作用，及时调整了用药方案，最终病人的情况逐步好转。血药浓度不能解释患者对结核病治疗反应的所有差异，也不能保证患者的预后。然而，结合临床和细菌学数据，TDM可以成为一个决定性的工具，使临床医生能够成功治疗甚至是最复杂的结核病患者。

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