壹生资讯-心衰药物治疗“三步到位法”

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2021-08-07作者：医学论坛报秋宇资讯

心力衰竭非原创

《循环》（Circulation）杂志刊载了这样一篇文章：

文章指出，当前大规模的研究已经证实了血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂在射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中的有效性，四联治疗能够降低死亡和心衰住院风险达62%。

然而传统心衰药物治疗的顺序是先血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB），再β受体阻滞剂，然后醛固酮受体拮抗剂，再换成ARNI，最后加上SGLT2抑制剂。这种路径可能需要≥6个月才能完成所有推荐药物的治疗。

而这些药物对心衰的有效性常在1个月内就能体现出来，如果按照这一路径花6个月时间是不是太迟了？

因此，文章介绍了一种新的心衰药物治疗路径，包括了3个步骤，一个月完成，前提是利尿剂使用情况下血管容量是正常的。

治疗步骤

（点击可查看、保存大图）

同时开始使用β受体阻滞剂和SGLT2抑制剂进行治疗。

β受体阻滞剂是治疗HFrEF最有效的药物之一，尤其是在减少猝死方面；SGLT2抑制剂在减少因心力衰竭而住院的风险中作用显著，而且这种益处（可能与其早期的利尿作用相一致）可减轻使用β受体阻滞剂后出现心力衰竭恶化的短期风险。

第1步的1～2周内添加ARNI。

如果患者收缩压<100 mmHg，则应先评估与低血压相关的耐受性，特别是从ARB转换到ARNI。低血压可以通过重复给药（更低剂量）或同时调整利尿剂的剂量来解决。

如果血清钾正常且肾功能未受严重影响，则在第2步的1～2周内，添加醛固酮受体拮抗剂。

ARNI和SGLT2抑制剂对肾功能改善和血钾稳态的有利作用可能会增加醛固酮受体拮抗剂的耐受性。如果患者低血压不易避免，则第2步可以是加上醛固酮受体拮抗剂。

这“三步法”在适当的患者中使用，可在4周内完成所有4种药物的治疗，然后将药物滴定至目标剂量。

该药物治疗顺序将快速预防死亡和减少住院作为首选目的，随后进行剂量滴定的耐受性方案，最大化了心衰药物治疗的效率。

专家点评

以上“三步法”路径是作者基于以下原理提出：

1）每种药物治疗益处的大小与其他药物的益处无关。醛固酮受体拮抗剂不会改变ARNI的疗效，ARNI也不会影响SGLT2抑制剂的效果。

2）药物起始剂量低也能有效降低发病率和死亡率。低剂量的依那普利、卡维地洛和依普利酮能降低死亡或因心力衰竭住院的风险。SGLT2抑制剂的起始剂量与目标剂量相同。

3）心衰治疗的新药所产生的获益要大于现有常规药物的滴定。实际上，与β受体阻滞剂、ARNI或SGLT2抑制剂相比，ACEI/ARB的剂量增加3～7倍对死亡率的降低并没有增加。

4）正确用药顺序可以提高安全性和耐受性。ARNI可以降低ACEI/ARB肾功能不全的风险，ARNI和SGLT2抑制剂均可让醛固酮受体拮抗剂的高钾血症的风险降至最低。

5）因为在开始治疗后的30天内就可以看到药物治疗的许多好处，应在4周内全部加上这4类心衰治疗药物。

这种心衰药物治疗的新路径也可以针对特定情况进行个性化处理。最适合的是门诊患者，因代偿性心力衰竭住院的患者需要谨慎。

β受体阻滞剂治疗仅应在中断静脉治疗数天且临床上血容量正常的患者在医院开始使用，这类患者两肺无啰音、无腹水且外周水肿基本消退。

点评专家：程震锋主任湖州市中心医院

此外，值得一提的是近日2021版欧洲心衰指南要点公布，与上版指南相比，针对射血分数降低的心衰患者，新指南对ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、SGLT-2抑制剂以及ARNI做出了同等力度推荐（均为I类推荐）。不久前发布的2021年加拿大心衰指南中也有相似体现。

有学者预测这些改变意味着HFrEF患者药物治疗的“黄金搭档”与“金三角”时期已经终结，“四驾马车”已成为HFrEF药物治疗的最新策略。我们期待更多更合理、更先进诊疗策略的应用，帮助临床攻克慢性心衰这一“顽固堡垒”。

来源：震锋晨读

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