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血液透析是肾脏疾病患者的重要治疗手段，但在透析过程中，患者有时会出现出血的情况。出血不仅增加了患者的痛苦，还可能影响透析治疗的继续进行。因此，当血液透析患者出血时，透析治疗需要采取一系列措施来确保患者的安全和治疗的顺利进行。
在透析治疗过程中，患者出血的原因可能多种多样，包括抗凝剂使用过量、血管穿刺不当、患者本身凝血功能异常等。按照出血部位包括脑出血、消化道出血、血管通路部位出血、牙龈出血、眼底出血、生理期等等。
因此，在透析前，医生应对患者进行全面的评估，了解患者的出血部位及出血情况，凝血功能状态，以便制定合理的透析方案和抗凝策略。
抗凝剂的使用是透析治疗中不可或缺的一环，但过量使用会增加出血的风险。因此，当患者出现出血情况时，医生应根据患者的具体情况调整抗凝剂的种类和剂量，以降低出血风险。
血透患者有明显出血且风险较大的情况，建议使用无肝素透析模式。血透患者若是潜在出血风险且风险较小，最好是在专科门诊就诊检查，专科专家建议能使用抗凝剂的，可低分子肝素减量抗凝透析。当然，无肝素透析也包括体外抗凝方式，例如甲磺酸萘莫司他抗凝、枸橼酸钠体外抗凝。
总之，需要判断血透患者的出血情况的风险程度，安全用药，安全透析。
全身皮下淤血
常见于患者血小板减少症，无论何种原因导致的情况都需要复查凝血指标，可使用枸橼酸钠体外抗凝或甲磺酸萘莫司他，若是这种情况凝血指标继续下降，则需要进行绝对无肝素透析治疗。
牙龈出血、鼻腔出血
这种情况较为常见，约占血液透析出血患者的50%，其中，男性患者发生此类问题的概率更高，在接受血液透析的过程中普遍会伴有贫血。一般是由于自我护理不善导致的，一般的牙龈出血需要及时止血，可考虑减量使用低分子肝素抗凝剂；鼻腔出血若能止住，亦可使用抗凝减量抗凝透析，若不能则需要进一步查明原因后选择合适的抗凝方式透析。
眼睛出血
眼部出血大都见于糖尿病患者，按出血部位分为眼底出血、球结膜下出血和玻璃体出血。眼底出血，出血量少时可无症状，出血量多时，可有眼前浮动黑影，或被黑影完全遮挡，仅有光感的视力，如果出血位于视网膜黄斑区，中心视力不清，有暗影遮挡，周围尚有部分的视物能力。球结膜下出血是小血管破裂所形成的，多发生在眼裂区，出血先为鲜红色或暗红色，逐渐变淡至消失，发病时自觉症状不明显。玻璃体出血，少量出血时症状不明显，可有“飞蚊症”，较多时患者有眼睛暗影飘动，或似有红玻璃遮挡，反复出血可自觉“冒烟”，视力明显下降。
无论何种类型的出血，都要根据眼科就诊的治疗意见进行调整抗凝剂的使用，保证安全情况下可以使用甲磺酸萘莫司他、枸橼酸钠和无肝素透析，减量低分子肝素抗凝需要慎重。
穿刺点出血
约20%接受血液透析的患者会出现穿刺点出血的问题，在透析的过程中患者的血管通路出现出血的情况，常见于上机后内瘘针穿刺处不同程度的渗血、动静脉穿刺针的脱针事件，新植入导管后导管口的渗血、活动后的渗血等，也有一部分操作原因或透析耗材原因造成的体外循环部分的出血。
针对穿刺处出血，需要及时进行止血，对于导管口的渗血需要采取合适的加压止血方式，前者不需要调整抗凝剂量，后者视止血效果必要时候可以进行减量抗凝或无肝素透析，继续观察，而对于体外循环管路的出血则需要加强操作安全规范和透析耗材质量管理。
脑出血、消化道出血
发生脑出血主要原因：血液透析患者血压通常较高，不容易控制，而且血压波动比较大很容易引起脑出血。绝大多数的血液透析的患者合并有高血压，长期的高血压，高血糖，均可以进一步损伤血管内膜出现血管硬化血管变薄，动脉瘤形成。血液透析的患者长期使用抗凝剂，对于血小板的凝血功能产生一定的影响，容易出血。
血液透析患者消化道出血的具体分析如下：胃溃疡风险，增加上消化道出血发生率；血清中大量的胃泌素作用在幽门括约肌，使其张力降低，导致机体返流胆汁，胆汁中的卵磷脂与磷脂酶 A 相互发挥作用生成溶血卵磷脂，其对消化道黏膜具有较强的损伤作用，增加上消化道出血风险；终末期肾病患者消化道中排出大量的尿素，尿素在细菌、尿素酶的作用下发生分解作用，生成氨和碳酸铵，其不仅味臭且具有腐蚀性，对胃肠黏膜造成刺激，使胃肠黏膜出现广泛性糜烂问题，增加上消化道出血风险；终末期肾病患者体内由于疾病因素的影响，会生成一些对机体发生毒性作用的物质，导致血小板、凝血因子丧失正常的生理功能，使血管壁生成大量的前列腺素，增加上消化道出血风险；终末期肾病患者普遍存在贫血症状， 而机体一旦贫血，血液黏稠度降低，使血小板不能和血管壁正常接触，增加上消化道出血风险；透析治疗过程中，为了使体外循环维持通透性，如果使用肝素、抗凝药物， 增加上消化道出血风险。
在透析治疗过程中，医护人员应密切观察患者的病情变化，一旦发现出血症状，应立即采取措施进行处理。这包括止血、调整透析参数、补充血容量等。同时，医护人员还应与患者保持良好的沟通，及时解答患者的疑虑和担忧，增强患者的信心和配合度。除了及时处理出血症状外，还应采取预防措施，降低再次出血的风险。这包括优化透析方案、调整抗凝策略、做好风险预判、加强患者教育等。通过综合施策，可以更有效地预防血液透析患者的出血并发症。
在处理血液透析患者出血的过程中，需要跨学科的合作，包括肾病科、血液科、外科等多个科室的协同工作。通过共同讨论和制定治疗方案，可以更加全面地考虑患者的病情和需求，提供个体化的治疗策略。同时，医护人员还应关注患者的心理和社会支持需求，提供全方位的关怀和支持。
来源：肾病透析科普
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