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急性心肌梗死：左主干病变一例（介入病例）

2020-08-02作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

血脂异常冠心病

病例作者：北京安贞医院侯晓琳

主述及病史

主诉：活动性胸闷3年，加重3月。

现病史：患者自2016年起出现阵发胸骨后憋闷伴气短不适，频率1-2次/年，受寒冷气候骑车约1公里诱发，休息时无发作，发作时无胸痛、恶心、呕吐、多汗、咳痰、咯血、头晕、黑矇、下肢浮肿，每次休息数分钟可自行缓解，患者未就诊。患者2019年6月起自觉胸闷加重，表现为活动耐力较前下降至平地步行数百米即可诱发，胸闷性质、程度、持续时间如前。2019年9月14日行冠脉CTA检查示，LAD弥漫狭窄50%~75%，LCX近段狭窄50%~75%，右冠近段狭窄50%，远段弥漫狭窄50%~75%，予加用“阿司匹林、美托洛尔缓释片、阿托伐他汀、消心痛”，现为进一步诊治至我院门诊，予收入我科。本次发病以来精神可，胃纳可，二便畅，否认近期体重变化。

既往史：高脂血症10年。

个人史：无吸烟饮酒史。

家族史：无早发心血管病家族史。

诊疗思路及过程

1、鉴别诊断

2、辅助检查资料（包含但不仅包含如心电图、彩超、血像&生化资料、CTA、造影资料等）

辅助检查：入院后完善常规检查，尿酸 492.22 μmol/L，LDL-C 3.59 mmol/L， Lp(a) 568.4 mg/L，cTnI 0.023 ng/mL，MYO 26.91ng/ml，CK-MB 3.880 ng/mL，BNP 38.90 pg/mL，ALT 23 IU/L，AST 29 IU/L，血糖 4.71 mmol/L。

超声心动图提示：LA 30 mm，LV 39 mm，LVEF 65%，静息状态下心内结构及功能未见明显异常。

胸片提示：两肺纹理大致正常，未见实变；主动脉结不宽；肺动脉段饱满；心脏各房室不大；心胸比：0.37。

诊断

入院诊断：

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病-劳力型心绞痛，

2. 高脂血症，

3. 高胆固醇血症，

4. 双侧肾结石（已纠正）。

治疗方案

治疗经过：2020年4月23日行冠脉造影检查提示：LAD中段狭窄80%，LAD远段狭窄90%，LCX中段闭塞100%，OM1狭窄90%，RCA中段闭塞100%。

术后用药策略：2020年4月26日第一次PCI术后，规范进行双联抗血小板治疗，阿司匹林联合氯吡格雷，富马酸比索洛尔10 mg qd，单硝酸异山梨酯20 mg bid，苯溴马隆片50 mg qd。由于该患者非常年轻，同时血管情况复杂，属极高危ASCVD患者，根据2019 ESC/EAS指南，极高危ASCVD患者低密度目标值应<1.4 mmol/L，故在他汀治疗基础上，加用PCSK9抑制阿利西尤单抗75 mg Q2W，持续使用一年，强化患者血脂管理，从而降低心血管事件再发风险。

随访及患者预后

随访结果：使用依洛尤单抗降脂效果非常显著，全面调脂。LDL-C的降幅高达76.6%，Lp(a)的降幅达到36.7%，并且随访期间未发现任何不良反应。

临床思辨

LDL-C水平升高是ASCVD关键的致病因素，但目前临床也非常关注Lp(a)，Lp(a)升高也是ASCVD普遍存在且独立的致病危险因素，所以对于ASCVD患者需要做到LDL-C与Lp(a)两手抓。

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