知情同意的定义是：患者自己或特定情况下其代理人清楚并同意医学专业人士所提供的治疗。

其临床目的是获得患者对治疗有效性的信任；伦理目的是了解和尊重患者自我决定的权利；法律目的是预防治疗相关损害引起的刑事和民事诉讼。医生需要给患者提供所有治疗建议和足够信息。

而每一个成年人都有权力决定是否接受治疗，即使拒绝会对他的健康带来永久的伤害甚至过早死亡。

基于HSCT自身独特性和复杂性，尊重受者自主权是知情同意的关键。HSCT是一种高风险医疗程序，需要有行为能力的患者签署有效的知情同意。

知情同意过程中，潜在受者被告知诊断、预后、推荐治疗方案、潜在益处和风险以及其他可供选择的治疗方案等。

由于潜在受者认为HSCT是治愈疾病和生存的唯一机会，极少有潜在受者会拒绝行HSCT。但在知情同意的过程中，详细告知HSCT益处和风险虽然不改变HSCT决策，但能帮助受者HSCT后心理调适。

当被告知患有致命性疾病，HSCT是唯一可能治愈方案时，潜在受者通常选择性忽略潜在风险、并发症和生活质量等问题。

即使成年受者知道可能出现问题，也只能记住不到一半的并发症。在生与死抉择时，受者往往会忽略上述问题，做出不完全知情同意。在知情同意过程中，患有危重疾病的潜在受者听到可能治愈方法，常期望HSCT治疗后完全恢复正常，不能充分理解并发症和后遗症风险，或者低估严重并发症风险。

某种程度上而言，这是人类一种适应性机制，即面对压力或逆境时拒绝危险，抱有不切实际的乐观。这种适应性机制在短期是有利的，但长期而言，过高的期望值会给受者带来心理不适。

充分有效告知风险和并发症，能提高受者对严重并发症的心理准备。事实上，HSCT出现严重并发症风险高，如急性和慢性GVHD、病毒细菌等感染、缺血性坏死、不孕不育、继发恶性肿瘤等，甚至威胁生命。

当预后良好时，受者和医生对HSCT预估基本一致；但当病情危重时，受者对HSCT成功率预估明显比医生高，他们不能认识到疾病复发和死亡的高风险。

如果HSCT前受者的预期值过高，受者的期望值和实际结果更容易出现差异，将影响心理健康和幸福感，充分知情同意则有助于减少预期值和实际结果的差异，缓解心理不适。

多中心研究发现，在HSCT前47%受者预期会完全康复，仅19%受者预期不完全康复，而HSCT后32%以上受者表示他们没有完全康复。HSCT前期望值和HSCT后实际状态之间差异极大，这可能与心理压力有关。

此外，部分潜在受者是未成年人。HSCT治疗及相关后遗症、并发症的治疗是长期过程，随着时间的推移，未成年人的决策和自主能力逐渐增强，父母或监护人越来越会依从子女决策，因此未成年人的治疗期望值和恐惧心理值得关注。

美国儿科医师学会指出，除非特殊情况下，儿童和青少年不能被排除在决策之外。

通常7或8岁的未成年人逐渐能对治疗方案做出决策；且随着年龄的增长，未成年人的依从性对医疗方案的有效性具有重要影响。

知情同意中需要考虑未成年人的决策。法律规定父母可以作为孩子的代理决策人，为孩子最大利益做出决策。

理想知情同意需要尊重供者的自主权。一般而言，同种异体移植细胞来源是活体供者，该供者可以是患者亲属、同胞或无关供者，可以是成年人或未成年人。

需尊重供者的捐献意愿，避免家庭亲属的胁迫性捐献行为，尊重供者及其家庭的隐私和种族文化信仰。在知情同意过程中，供者也应被告知可能风险，尤其是与移植后并发症相关的危险因素。

比起器官移植，骨髓捐献对供者风险小，并且完全行为能力的成人进行骨髓和血液干细胞捐献所受限制小，法律纠纷少。

有研究证实，成人供者出现危及生命或丧失功能并发症发生率约为0.29%,但儿童捐献风险相对较高，严重并发症概率为0.4%。

骨髓捐献极少出现严重身体和心理问题，少数有直立性低血压，绝大多数供者愿意再次捐献，也会建议他人捐献。

有人认为，HSC捐献对自身没有益处，即便很小的并发症风险也被放大，因此拒绝捐献；有人则认为，捐献能带来心理益处，可以拯救所爱之人，带来心理满足感，故而愿意捐献。

实际上，捐赠行为对供者也是有利的，例如，部分供者在捐献前筛查过程中发现需要治疗的医疗疾患，如高血压、肥胖和心脏问题等。

总之，骨髓和血液是一种可再生资源，捐献风险非常低，且捐献行为对本人也有益处，鼓励骨髓和血液捐赠是符合伦理要求的。

目前，首选粒细胞集落刺激因子动员捐献者外周血细胞获得移植细胞，该方法公认是安全的，除非捐赠者有血红蛋白病、自身免疫性疾病或冠状动脉疾病等特殊情况。

外周血干细胞采集能避免骨髓细胞采集相关风险，如全身麻醉并发症、多次骨髓穿刺的痛苦、局部血肿和穿刺部位感染等。

相关研究也发现，供者更倾向外周血干细胞采集。随机对照研究分析了同胞捐献者对外周血和骨髓细胞采集的体验，两者的疼痛强度和性质相似，但外周血捐献者恢复正常功能更快。

尚无证据证实两种细胞来源有差异，因此供者倾向通常决定了捐献细胞来源。

保密和非胁迫是HSC捐献中的重要问题，旨在尊重捐赠者的自主权。国家骨髓捐赠项目组有非常明确的政策和流程，每个过程均需要知情同意，包括捐献者首次注册，血样采集用于移植配型、传染病标记和样本检测，移植中心告知捐献意愿和HSC采集等过程。

就器官移植而言，被迫性利他主义根本就不是利他主义，HSC同样存在此类问题。即使是患者亲戚，利他主义极少是无条件的。

如同无关供者，家庭中的亲属、兄弟姐妹的捐献自主权一样应该受到尊重，亲属供者需充分告知相关风险，其决策不应该被胁迫。

在所有家庭成员私下充分讨论过捐献意愿并得出捐献决策之前，HSCT中心为了确保非胁迫性，应该对HLA配型结果进行保密或者直接不检测。

此外，HLA配型结果还能暴露出家庭亲子关系问题，甚至给整个家庭造成毁灭性打击，因此HLA配型结果需严格保密。

保护无关供者的隐私是避免任何外来压力导致的胁迫性捐献的关键因素。捐献中心需要采取各种预防措施保证供者的身份和隐私安全，不被捐赠中心以外人员获得。

一般而言，在HSCT后1年，供者和受者都同意的情况下，双方才能直接联系。国家骨髓捐赠项目组通过这些措施保障非营利个人隐私，有利于促进更多非营利个人参与骨髓捐献。

对无关供者的自主权、幸福和需求等伦理问题进行审查后，世界骨髓捐赠协会认为充分知情同意和非胁迫是至关重要的，尤其是再次捐赠过程更应非胁迫。

供者的心理状态也需要关注，如果HSCT结果很差，尤其是并发GVHD导致HSCT失败，供者有可能会认为死亡是由他们造成的，一些负面情绪随之产生。

在HSCT之前和之后进行适当的咨询可以帮助减轻供者负担。基于上述因素，法律规定不能强迫任何人接受仅使他人受益的医疗检查或程序。

未成年人作为骨髓捐献者仍存在争议，但却广泛认可将适龄未成年供者纳入知情同意过程。

父母代理未成年人给出知情同意在法律和伦理上尚未被广泛接受，儿科相关文献中反复建议获得7或8岁以上儿童的同意。

有观点认为给儿童提供最佳利益的医疗方案时，父母可以给出有效知情同意；或只要不违背孩子利益，合法身份的父母可以给出有效知情同意。

但也有观点认为这纯粹是为了他人的利益，供者可能太年轻而与患病孩子没有太多的感情联系，但父母与患病孩子利益相关，因此不适合替供者做出知情同意。

利他主义因人而异，孩子和父母的价值观也很可能不一致，随着未成年人逐渐成长为完全行为能力人，他(她)很可能不愿意帮助患病的兄弟姐妹。

当父母不能足够了解孩子的意愿或者随着时间的推移父母不能确认孩子利他主义意愿时，这种代理利他主义不合伦理要求，此种情况下的未成年人骨髓采集不合法，骨髓捐赠不仅不符合供者的最佳利益，还可能损害未成年人的利益。

亦有学者提出供者捐献风险小，却可以挽救另一个生命，甚至可以治愈患者，是正确行为。

儿童捐献行为对整个家庭具有重大意义，捐献可以挽救兄弟姐妹的生命，避免孩子死亡给家庭所有成员带来的心理创伤。

一旦拒绝捐献骨髓，患病兄弟姐妹无法避免死亡。或者，尽管骨髓捐献行为可能不是供者的最大医疗利益，却是受者的全部利益。

拯救所爱之人的生命是人类能做的最重要的事情之一。捐献者当时还太年轻可能尚无法理解，挽救兄弟姐妹能带来心理成就感并获得兄弟姐妹感激之情。

父母做决定会以家庭总体利益为基础，考虑家庭成员利益冲突，因此，他们的决定在医学伦理上是合理的。

但在怀孕10~12周筛查胎儿DNA,对遗传疾病和HLA不合的胎儿进行流产，确保“救星同胞”存活。

“救星同胞”的优势是供者风险小且无需麻醉，但父母必须认识到每个孩子都是独特的个体。

选择孕育“救星同胞”的家庭通常有如下特点：

①家庭有孩子患有致命性疾病，疾病给家庭带来心理创伤，例如，急性白血病，家庭可能不惜任何代价想要治疗。

②所孕育的“救星同胞”是否HLA相合不确定，是否携带有同样致命性遗传疾病亦不确定。

③即使成功进行了HSCT,患儿预后也不明确。

④“救星同胞”可能潜意识认为自己是替代品，也可能因HLA是否相合而被评价为好或坏。

人们对“救星同胞”的观点也不断发生变化。1989年，一个Wiskott-Aldich综合征患儿父母案例被报道，该父母表示他们准备无论多少次流产都想孕育一个与现有孩子HLA相合的女孩，但经过伦理细致讨论后认为该父母的目的不适合产前进行羊水诊断和流产。

2001年，采用“救星同胞”治疗FA被认为是合理的，2004年，英国人类受孕与胚胎学管理局批准应用该技术孕育HLA相合的“救星同胞”。

有观点认为，父母是为了治愈一个病重患儿而选择胚胎筛选，该项技术不涉及不可接受的商品化、功能性或对“救星同胞”的心理伤害等问题，是合理合法的。

目前，胚胎植入前基因诊断技术使孕育HIA相合的“救星同胞”成为可能，这一技术较为复杂、昂贵，可采用体外受精技术筛选出HLA相合且无遗传基因缺陷的胚胎，避免不必要的流产。

“救星同胞”也存在道德和伦理问题，这些孩子在心理上和生理上都存在隐患。

虽然脐带血细胞采集比骨髓细胞采集对捐献者生理影响小，但这样的家庭为患病孩子投入了大量情感和经济，一旦HSCT后患病孩子死亡，“救星同胞”将面临父母抑郁情绪和自我责备。

即使HSCT成功治愈患病儿童，“救星同胞”被视为救世主，也难以获得正常家庭相处模式。

如果“救星同胞”受到家庭的接纳，他们的自主权和自我价值得到尊重，那么采用胚胎植入前基因诊断技术进行胚胎筛选也是合乎道德的。

甚至有学者认为，禁止植入前胚胎诊断技术用于筛选合适的脐带血细胞捐献者才是不符合道德的。

体外诱导胚胎多能干细胞分化是受广泛争议的，也带来许多伦理问题。

人类尊严、研究用未受精卵或胚胎的来源、捐献者的知情同意、捐献者的隐私和卵子/胚胎捐献的财政激励措施等方面都需要进行详细伦理讨论。

虽然治疗性干细胞运用到临床仍存在大量技术困难，但其存在巨大临床运用前景。美国、加拿大以及欧洲一些国家的许多科学家、伦理学家、政府机构和医疗机构都主张将治疗性干细胞研究合法化。

美国国立卫生研究所制定的《胚胎干细胞指导原则》允许从人胚胎中获得新细胞系，允许从胚胎组织获得新细胞系，私人捐赠或已获得的人胚胎细胞用于研究被允许。禁止使用胎儿组织细胞进行研究，禁止用干细胞创建人胚胎研究，禁止人胚胎干细胞和动物胚胎结合研究，禁止干细胞进行生殖克隆，禁止创建胚胎干细胞用于研究目的的相关研究。

而我国《人胚胎干细胞研究伦理指导原则》指出，需遵守伦理规范和国际国内的伦理准则与科学研究的顺利发展的一致性，禁止人的生殖克隆，禁止超过14天的人胚胎研究，禁止用胚胎植入人和其他动物生殖系统的研究，禁止人生殖细胞和其他动物生殖细胞结合研究，禁止买卖受精卵、胚胎和胎儿组织，强调贯彻知情同意和知情选择原则，保护隐私以及要求成立伦理委员会。

有研究者进行狒狒干细胞重建获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者免疫系统的实验性研究，此举引起了广泛争议。

一系列科学和安全问题引起关注，如狒狒细胞攻击人类宿主风险、狒狒细胞对AIDS患者病原体免疫反应能力、预处理方案对患者病情的影响及患者抵抗狒狒病毒能力等问题。

猪也被用于人体器官移植研究，但需要合理解决感染性疾病风险、知情同意等问题，同时异种器官移植带来的心理问题也需合理疏导。

异种干细胞移植会带来诸多伦理问题，如动物病原体是否会传染给人类，捐献动物能否无细菌供体，并且第一批治疗患者不太可能从中受益，那么他们的权利如何保障，患者如何选择。即使患者明白不可能获益，也得遵守研究过程以便相关专家和研究者总结和学习经验，这可能引发道德伦理争论。

如果捐献前获得有效许可，相较于不可再生的实体器官，有民事行为能力的成人捐献可再生的血液、骨髓干细胞的限制较少，且法律纠纷也少。

对于受者来说，公正的伦理原则要求管理者和保险人以一种开放的、公平的态度给需要HSCT的患者提供高风险但可能救命的治疗措施。

HSCT团队可以采用如下伦理程序，即开关于患者的移植专家讨论会，以客观证据为基础，经过各位专家周密思考，形成关于HSCT风险、益处和可取性的一致建议，并记录入档案。患者如若不接受该建议，也可申请不同的委员会或者其他医院复议。此种方案可以一定程度避免医生个人偏见，更加公平、公正。

HSCT对于某些疾病或病程阶段可能只是一种实验性治疗方案，但无论是作为实验性治疗方案还是标准治疗方案，HSCT小组均需讨论患者是否需要行HSCT,以及患者能否依据现有信息做出有效知情同意。

如果符合某些标准，且患者能获益，即使是实验性治疗，HSCT也应该被推荐。对于不符合适应证的绝望患者，即使患有致命性疾病，HSCT也不应被滥用。

有滥用药物史患者的移植并发症发生率高，随诊依从性差，许多HSCT小组会排除上述患者。

一项研究中468例HSCT患者有17例是终生滥用药物者，配对研究显示，这17例患者的生存率显著降低(60% vs10%)。此外，确诊白血病或淋巴瘤时，黑人、接受医疗补助和自费患者接受HSCT治疗较少。

一种有效的筛选方法是根据治疗有效率、预期收益和治疗后健康状态等现有数据，形成共识。移植小组可以根据既往资料制订出可以进行HSCT的疾病诊断和疾病阶段，即：

①HSCT可以治愈的疾病，且可能是唯一治疗方法，例如CML。

②HSCT可能无法治愈的疾病，但可以延长生存时间，例如CML、乳腺癌和MM。

③HSCT益处尚不明确的疾病，例如MS等自身免疫性疾病的自体移植。美国俄勒冈州的医疗补助系统采用了这种方法，并对所有主要的血液恶性肿瘤包括CML进行了覆盖。在美国，蓝十字/蓝盾医疗保险亦遵循这一方法。

尊重患者自主权要求医护人员在抢救和生命支持过程中始终确定患者意愿。

医疗卫生法律文书可以有效促进患者和医生交流，特别是患者丧失行动能力时，医疗卫生文书将成为他们的代言人，让医护人员明确其意愿。

一般而言，讨论临终问题是困难的，尤其是对需要HSCT治疗的患者，临终问题讨论变得更难。HSCT治疗有治愈的可能，也有失败的可能，尽管患者可能因过度担心预后不良而影响治疗过程，但临终问题的讨论非常重要。

在HSCT的知情同意过程中，医生有义务告知相关风险、并发症以及死亡可能，一方面提出可能救治方案，另一方面提出临终问题。

合理讨论临终问题，能帮助患者认识死亡的客观存在，在有限时间内，减轻患者痛苦，提高患者生活质量，帮助患者舒适和有尊严离开。

有研究证实，同种异基因移植相关早期死亡率高达15%~20%。当出现严重肝窦阻塞综合征或急性GVHD时，死亡迅速且不可预测，此种情况下，可能没有机会讨论临终问题。

如果在行HSCT前，临终问题已经被讨论且患者意愿文件已签署，那么医护人员治疗质量会大大提高，根据患者或代理者意愿迅速治疗。

许多患者将在较长时间内获得强化生命治疗。但随着病情变化，治疗目标由积极干预转变为对垂死患者的支持性和缓解性治疗。

此种情况下，放弃和非放弃原则要求医护人员向患者及其家属表明停止无效干预是合适的，但他们并没有被放弃。

医疗干预的目的是消除疾病，促进人类健康和提高生活水平；而无用的、不恰当或不合理的医疗干预，即使被患者或代理人要求也不应该被提供，是符合大多数医生和伦理学家观点的。

当患者或代理人持续要求医护人员提供无效治疗时，从伦理上而言，医生不需要提供这种治疗，但是根据不放弃原则，医生有义务将患者转移到其他医生处接受治疗，机构伦理委员会有助于协调上述困难问题。

无效医疗干预的确定需要综合考虑宏观有限卫生保健资源和微观家庭情感、经济等因素。

患者或代理人综合评估医疗费用和持续无用治疗的经济压力，然后做出决策。如没有合适代理人，道德委员会将参与决定生命质量问题和尊严死亡。

有研究对美国西雅图退伍军人医疗管理中心HSCT后死亡患者进行分析，结果揭示执行不复苏指令能简化临终患者从积极治疗转向支持性治疗过程，减轻患者痛苦。

相关研究揭示，HSCT患者进行机械通气后存活率从0%到11.1%不等，平均为4.7%。

如果能确定HSCT后死亡高危风险因素，家庭情感、经济和有限医疗资源支出可以被减少。

弗雷德哈钦森癌症研究中心的一项回顾分析研究揭示，年龄大于20岁、疾病复发且HLA不合患者需要辅助通气的风险高，但存活率低。

另一项包括53例辅助通气后幸存者和106例匹配死亡者的病例对照研究揭示生存率与年轻、低APACHE Ⅲ评分和HSCT后早期插管有关。

另一项较大样本研究揭示肺部损伤、4小时以上血管加压药物使用或者肝肾功能持续衰竭是死亡高危因素。

这三条标准可以在4天内精确判断半数以上患者是否存活。如果患者出现上述因素中两个及以上危险因素，60%第2天死亡，90%第4天死亡。

在两个危险因素发生的第1天停止生命支持，可以避免不必要的住院时间、痛苦和经济支出。

其他研究亦证实机械通气和肝肾功能障碍的死亡率是98%~100%。对于儿童患者而言，肿瘤儿童死亡风险可以帮助医护人员及父母预测死亡风险，为父母支持性治疗提供建议和依据。

文章内容节选自《干细胞与自身免疫病》