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乳腺癌术后放疗 | 新辅助化疗后术后放疗患者的选择（二）

2019-04-25作者：论坛报琪琪经验

乳腺癌新辅助化疗腋窝淋巴结

乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，分子分型研究的深入，手术、放疗、化疗、内分泌治疗及分子靶向治疗的进展，使精确化、个体化治疗正在成为现实。放疗的决策不仅要参考分子分型，作为综合治疗的一部分，还要依据手术、全身治疗的进展而做出调整。系统性全身治疗极大地改善了乳腺癌的疗效，其中包括降低了局部区域复发风险，使原来需要放疗的一部分患者可以省略放疗；同时降低了远处转移风险，对于局部区域复发高危患者，放疗的生存获益会更大。手术做得越来越小，保乳术、腋窝前哨淋巴结活检术取代了传统的全乳切除术和腋窝清扫术，小手术补充以局部放疗可以达到与大手术一样的疗效，这又扩大了放疗的使用范围。
曾几何时，过去简单的乳腺癌放疗，却从放疗指征、照射范围、剂量分割到放疗技术都变得复杂了。放疗出现如此剧烈的变化是可喜的，其反映了近年来乳腺癌诊治的大幅度进展。为方便每个参与乳腺癌治疗的临床医师了解近年来乳腺癌放疗的发展变化，现将达成共识的乳腺癌术后放疗规范以及争议问题的处理原则进行介绍和总结。

传统上改良根治术后是否须行辅助放疗主要取决于病理结果。新辅助化疗会改变病理结果，使得改良根治术后放疗的决策更为复杂。新辅助化疗可提供肿瘤的治疗反应这一额外信息，达到病理完全缓解（pCR）的患者，其复发风险低于未达完全缓解的患者。

有关新辅助化疗后改良根治术后放疗的研究都是回顾性的，证据不多，尽管包括全美数据库的大样本资料，但放疗的使用与否仍取决于主管医生的决策，而非随机。化疗前的临床分期、化疗后的病理分期、分子分型都是局部区域复发风险的独立预后因素，在进行放疗决策时均应予以考虑。在这些研究中，乳腺和腋窝淋巴结中肿瘤达到pCR，局部区域复发率很低，提示在该组患者中降低治疗强度，包括省略术后放疗可能是合适的。

一个复杂的现象是：三阴性、HER2过表达型对新辅助化疗有较高的pCR率，但是三阴性、HER2过表达型的患者局部区域复发风险又显著高于其他分子亚型。来自美国MD安德森癌症中心（MDACC）的早期数据表明，临床Ⅲ期或T3N0的乳腺癌患者局部区域复发风险较高，可从改良根治术后放疗中获益，这一结论即使在化疗后达到pCR的患者中也成立。新辅助化疗后达到pCR的临床Ⅲ期乳腺癌患者，如果改良根治术后不接受放疗，10年局部区域复发率可达33%，而接受放疗后则仅为7%。同样，临床T3N0患者改良根治术后不接受放疗时5年局部区域复发率为24%，而放疗后为4%。

然而，MDACC的这些早期数据可能不完全适合现在治疗的患者，因为早年的全身系统性治疗的疗效不如现在，同时也缺乏分子分型等亚组分析结果。在成熟的随机研究证据出来之前，pCR患者省略放疗还是要慎重。

目前的共识是，化疗后病理腋窝淋巴结阳性的患者需要术后放疗；临床Ⅲ期患者经化疗后达到pCR或pN0，需要术后放疗。临床Ⅱ期（N1）患者经化疗后达到pN0，2017年ASCO指南指出这组患者的局部区域复发风险低，但无足够证据建议做或不做放疗，建议参加临床研究。临床实践中，可选择有高危因素者放疗，如年龄＜40岁、化疗后病理乳腺残存肿瘤＞2 cm、有脉管瘤栓、三阴性、HER2阳性未接受抗HER2靶向治疗等。

作者 | 王淑莲（中国医学科学院肿瘤医院）

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