糖尿病足感染（DFI）是导致糖尿病患者病情恶化、截肢和死亡的最重要原因之一，也是住院和医疗费用增加的常见原因。糖尿病患者长期处于高血糖状态，机体免疫应答能力失调，一旦发生足部感染，病情发展迅速、创面不易愈合甚至恶化。

糖尿病足患者感染相关的危险因素包括长期血糖控制不佳、高龄、糖尿病史长、足溃疡分级较高、溃疡存在时间长（>30 d）、下肢血管病变严重、保护性感觉丧失、肾功能不全、赤脚步行史等。年龄>60岁是发生DFI的独立危险因素。

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临床表现

（一）全身及足部表现

患者可出现发热、畏寒、寒战等典型的全身炎症表现；足部皮肤红、热、肿胀、变硬、疼痛或触痛、创面出现脓性分泌物等感染的症状和体征。但约50%的DFI患者临床表现不典型，这些患者大多存在严重的周围血管病变、周围神经病变以及长期的高血糖，尤其在严重缺血和长病程的老年患者中。对于面积>2 cm²、深度>3 mm的创面，如果伴有非脓性分泌物、着色异常、臭味、肉芽组织易碎和（或）易出血、伤口边缘变黑和（或）坏死、无明确诱因的伤口疼痛或触痛加剧、尽管治疗合理但未见明显好转，均有助于DFI的诊断。

DFI开始常为表浅感染，但随着时间的推移，细菌可蔓延至皮下组织，包括筋膜、肌肉、肌腱、关节和骨组织。足部在解剖上存在多个纵行腔隙，有利于感染向近端蔓延。

（二）DFI病原菌分布特点

总体来说，我国DFI革兰阳性菌与革兰阴性菌比例大致相当，但由于我国幅员辽阔，不同地区DFI细菌可能有较大差异。尤其是北方和南方差异较大，北方地区干燥，阳性菌比例较高一些，复数菌感染尤其是厌氧菌感染比例可能小一些；而南方潮湿地区则相反。北京地区近期DFI研究显示，肠杆菌科居于首位，占41%，葡萄球菌属占25.4%。但从单菌种来看，前5位分别是金黄色葡萄球菌17.1%，铜绿假单胞菌13.1%，奇异变形杆菌9.8%，大肠埃希菌9.3%，凝固酶阴性葡萄球菌8.3%。概括来说，浅表的足溃疡感染以革兰阳性菌为主，其次为革兰阴性菌和真菌。浅表感染多以单菌感染为主，少数为混合菌感染；深部足溃疡感染以革兰阴性菌为主，其次为革兰阳性菌与真菌，且混合菌感染比例较浅部足溃疡高。Wagner分级越高、溃疡越深、缺血缺氧越严重，越易出现混合感染和条件致病菌感染。单纯神经性溃疡以革兰阳性球菌为主，缺血性溃疡和混合型溃疡以革兰阴性菌为主。

随着广谱抗菌药物尤其是第三代头孢菌素的应用，临床上足溃疡感染细菌谱不断发生改变：革兰阴性菌所占比例不断升高，在有些地区甚至超过革兰阳性菌，真菌所占比例亦有升高。重度感染患者多数存在抗菌药物使用前细菌培养结果与抗菌药物使用后再次培养结果不同，这是因为重度DFI患者全身状况较差，可能存在机体免疫应答能力失调，足部病变严重，病程长，肢端供血、供氧较差等不良状况，为真菌、兼性厌氧的革兰阴性菌生长创造了条件，在原有感染的基础上易因菌群替换致二重感染。随着抗菌药物的广泛应用，临床上细菌耐药性也愈来愈严重，我国一项519例754株病原菌分析中，多重耐药菌占16.5%，另一项418例718株病原菌分析中，多重耐药菌占16.2%。条件致病菌及寄生菌所致的感染也增多，在有些情况下甚至转化为致病菌。

在我国，常见的多重耐药菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA），在DFI中占7.61%~24.50%，耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌占6.5%以及产超广谱β内酰胺酶（extended spectrum β-lactamase，ESBL）的肠杆菌科细菌占52.6%。抗菌药物暴露史、暴露时间、因同一感染伤口住院次数>2次/年、溃疡位置、大小、神经缺血性溃疡、骨髓炎、低蛋白血症、高血压等为发生多重耐药菌感染最重要的危险因素。多重耐药菌的出现，增加了DFI患者截肢的风险。

DFI常合并厌氧菌感染，有条件的医院可以做厌氧菌培养。

本文节选自《中国糖尿病足防治指南（2019版）》（Ⅲ）