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对于这个问题,
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暨南大学附属第一医院
这个问题的关键是怎么评估孤立性眩晕。
首先,对于眩晕患者,仔细查体非常重要,一般临床采用HINTS床旁检查法,包括甩头实验、眼震,以及眼偏斜试验。如果甩头实验是阳性的,绝大多数病因是外周的,如果甩头试验是阴性,有可能是中枢,也有可能是正常的;再结合眼震试验,垂直性眼震大多数是中枢的病因;此外,还要综合眼偏斜结果,根据上述三个检查综合判断患者的眩晕是中枢性还是周围性的。
临床上很大一部分孤立性眩晕的患者症状可能并不是短期存在的。因为脑梗死,尤其是后循环脑梗死可能会有眩晕之外的其他神经科症状,如构音障碍、吞咽困难、偏瘫、复视、失语等等。后循环的症状越多,患者诊断为后循环梗死的可能性越大。如果单纯只有眩晕症状,有可能不是后循环梗死造成的。
虽然有些情况下,临床上认为时间窗内的眩晕溶栓后出血风险可能相对低一些,因此会尝试溶栓治疗,但是我认为对于孤立性眩晕的患者不要急于溶栓,应该先判断患者是否为脑梗死,再决定下一步治疗。
其次,对于眩晕患者,即便确定病因是后循环缺血性梗死,也要分情况讨论。有一部分患者是穿支动脉病变,梗死灶很小,不需要过分关注;有一些梗死是主干闭塞引起的,其中非常重要的就是基底动脉病变,如基底动脉主干血栓,患者刚就诊时可能仅有眩晕症状,随着血栓逐渐增大,患者症状越来越重,甚至出现意识障碍等改变,这种情况要高度重视,千万不要因为患者刚开始仅有眩晕症状而掉以轻心。
我们曾经针对孤立性眩晕的病因做过一个课题,将孤立性眩晕患者和良性发作性位置性眩晕(BPPV)患者作为两个试验组,并设置对照组。利用CT评价几组患者颅内血管形态变化和全脑血流动力学灌注情况。
结果表明,孤立性眩晕组高血压、糖尿病、血脂异常以及椎基底动脉形态改变的频率明显高于其他两组。通过CT血管成像(CTA)可以看出,孤立性眩晕的患者后循环血管解剖形态异常的概率,高于其他两组。通过CT灌注成像(CTP)可以看出,孤立性眩晕的患者脑血流灌注缺血的比例,高于其他两组。
这说明,孤立性眩晕患者中,确实有一部分是血管系统的参与造成的,尤其是后循环缺血。但是,不建议对所有时间窗内的孤立性眩晕患者进行溶栓治疗,还是应该首先明确病因,判断是中枢性还是周围性的,再确定治疗方案。
总之,孤立性眩晕患者,虽然有很多是后循环缺血参与的,但是在面对单纯孤立性眩晕患者时,还是应该仔细查体、评估血管情况等综合考虑再决定是否溶栓,要慎重,不要操之过急。
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