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慢性心力衰竭患者该如何进行运动康复治疗？

2023-11-22作者：论坛报木易资讯

非原创

目前全球心力衰竭（以下简称心衰）患者估计6430万人。我国心衰流行病学的最新调查结果显示，35岁及以上的居民患病率为1.3%，估计现有心衰患者约为890万人。随着对心衰机制的不断深入，治疗手段的增加，心衰患者生存率有了一定增高，预后有一定改善，但心衰致残、致死率仍较高，心衰患者运动耐力无变化，生活质量差。近年来，以运动为核心的心脏康复对慢性心力衰竭具有众多益处，目前均被国内外各大指南推荐，在国内临床实践中得到了积极推动。本文将总结慢性心衰运动康复治疗最新进展策略。

心力衰竭与运动康复简介

心脏康复（Cardiac Rehabilitation，CR）的定义：确保心脏病患者获得最佳的体力、精神、社会功能的所有方法的总和，以便患者通过自己的努力在社会上尽可能恢复正常的功能，过主动的生活。

心脏康复的主要内容：医学评估、运动训练、心理咨询、营养咨询、教育及危险因素控制等方面的综合医疗(五大处方)，其中运动训练是心脏康复的基石。

2009年，发表在《美国医学会杂志》（JAMA）上的HF-ACTION研究首次证明运动对心衰患者有效、安全。该研究入选了2332例左室射血分数（LVEF）<35%，NYHA Ⅱ～Ⅲ级的稳定型心衰患者，随访时间为30个月。结果显示运动可使心衰全因死亡和全因再住院率下降11%（图1），运动使心衰心血管死亡和心衰再住院率下降15%（图2），运动可显著提高射血分数减低的心衰（HFrEF）患者运动耐力，且安全性较好。

图1 两组患者全因死亡或全因住院风险随时间变化趋势图

图2 两组患者心血管死亡和心衰再住院率随时间变化趋势图

此外，运动康复对于射血分数保留的心衰（HFpEF）患者同样有效。2015年的一项荟萃分析入选了276例HFpEF患者（LVEF>45%），中位随访时间19周。结果显示，运动可提高HFpEF的最大摄氧量（VO₂max）和生活质量（图3），运动不影响HFpEF的左心室收缩功能（图4）。

图3 森林图显示运动训练对心肺健康的影响，测量为峰值摄氧量(ml/kg^-1·min^-1)和生活质量，使用明尼苏达心衰生活评分(MLWHF)评估心衰和保留射血分数的参与者

图4 运动训练对左心室收缩功能的影响

因此，心衰运动康复得到了国内外众多指南的推荐。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》推荐心衰患者进行有规律的有氧运动，以改善症状、提高生活质量（证据级别：ⅠA）。《2021ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》建议所有有能力的慢性心脏病患者进行锻炼，以提高生活质量并减少心力衰竭住院率。对于那些患有更严重疾病，虚弱或有合并症的患者，应考虑有监督的、基于运动的心脏康复计划。

心力衰竭运动康复流程及运动模式

1. 心衰运动康复的适应证与禁忌证

（1）适应证：

急性（包括慢性心衰急性发作）：生命体征平稳者（Ⅰ期康复）；

慢性：NYHA Ⅰ~Ⅲ级，稳定性心衰。

（2）禁忌证：

绝对禁忌证

相对禁忌证

（1）ACS早期（2 d内）；（2）恶性心律失常；（3）急性心衰（血液动力学不稳定）；（4）静息血压>200/110 mmHg；（5）高度房室传导阻滞（AVB）；（6）急性心肌炎、心包炎或心内膜炎；（7）有症状的主动脉瓣重度狭窄；（8）严重的肥厚型梗阻性心肌病；（9）急性全身性疾病；（10）心内血栓；（11）近3~5 d静息状态进行性呼吸困难加重或运动耐力减退；（12）低功率运动负荷（<2Mets，或<50W）出现严重心肌缺血；（13）糖尿病血糖未控制理想；（14）急性栓塞；（15）血栓性静脉炎；（16）新发心房颤动或心房扑动等等。

（1）过去1～3 d内体重增加>1.8 kg；（2）正接受间断或持续的多巴酚丁胺治疗；（3）运动时收缩压降低；（4）NYHA 心功能Ⅳ级；（5）休息或劳力时出现复杂性室性心律失常；（6）仰卧位时静息心率≥100 次/min；（7）合并有运动受限的疾病。

2. 心衰心肺耐力评估——心肺运动试验（CPET）

CPET可通过测定人体在休息、运动及运动结束时恢复期每一次呼吸的氧摄取量(VO₂)、二氧化碳排出量(VCO₂）和通气量（VE），及心率、血压、心电图等和发现患者运动出现的症状，全面客观地把握患者的运动反应、心肺功能储备和功能受损程度，是目前综合判断心肺功能最准确的检查，也是实施心肺康复的客观综合指标。

主要参数
无氧阈值（AT）	最大摄氧量（peak V0₂）	代谢当量（MET）
运动中有氧代谢转化为无氧代谢的交界点	细胞的最大摄氧能力	安静且坐位时的能量消耗
反映机体耐力情况	反映人体最大有氧代谢及心肺转运O₂和CO₂的能力	表达各种活动时相对能量代谢水平

3. 心衰心肺耐力评估——六分钟步行试验

目的

评估运动能力大小、指导居家康复治疗

用于危险分层

低危：6MWD ＞450 m；

中危：6MWD 300~450 m；

高危：6MWD＜300 m；

极高危：6MWD ＜150 m

用于制定运动处方

运动强度（km/h）=6MWD×10/1000×（0.6~0.8）

图5 心衰运动康复流程

运动处方是慢性心衰康复治疗方案的最重要组成部分，遵循FITT-VP原则，即运动频率、强度、时间、形式、渐近性。

心衰患者不同运动方案

	运动种类	运动强度	时间	频率	运动进度	注意事项
有氧运动	步行、跑步	推荐以无氧阈（AT）为标准	目标水平：20~60 min/次，≥5次/周（须包括5～10 min热身和整理运动）		6～8 周后可逐渐加强运动强度和运动时间	① 认真评估；② 学会识别高危患者；③ 正确处理糖尿病患者运动与药物相互作用的关系
抗阻运动	自由举重/哑铃，踝部重量袋，弹力带，滑轮或力量训练机	需评估肌肉衰减是以肌肉力量为主还是肌肉维度为主，个体化制定运动强度	每次训练 8~10个肌群，目标：每个肌群每次训练 1~3 组，从1组开始循序渐进，每组10~15 次，组间休息2~3 min	每周应对每个肌群训练2~3次，同一肌群练习时间应间隔至少48 h	当患者能轻松完成3 组训练并每组重复10~15 次，重量可增加约 5%	①注意调整呼吸模式；② 抗阻运动前、后应做充分的准备活动及整理活动；③ 运动时保持正确姿势；④ 若患者出现头晕，心悸或呼吸急促等，应停止运动；⑤ 对抗阻运动可能存在风险的慢性心衰患者，应从低强度开始，并监测血压和心率
柔韧性运动	动力拉伸和静力拉伸	一般关键肌肉群牵拉3~5次，每次20~30 s	一般关键肌肉群牵拉3~5次，每次20~30 s	2~3次/周	循序渐进增加肌肉群的牵拉次数	① 应根据动作的难度、幅度等，循序渐进、量力而行；② 防止拉伤。
呼吸肌训练	缩唇呼吸训练	练习时嘴唇半闭（缩唇）时呼气，类似于吹口哨的嘴形，使气体缓慢均匀地从两唇间缓缓吹出，吸气时闭嘴用鼻缓慢吸气，稍屏气后行缩唇呼气，吸与呼时间比为1∶2
	腹式呼吸训练	患者舒适位站立或坐位，左手置于胸前，右手置于腹部，鼻子慢慢深吸气，尽力将腹部鼓起，然后以口呼吸，尽量将腹内收（此时口型为鱼口状），呼吸要深，尽量延长呼气时间，10 min/次左右
	人工对抗阻力呼吸训练	可借助呼吸训练器，患者含住气球吸嘴，收拢嘴唇，使吸嘴将舌体下压，保持口腔及呼吸道通畅，缓慢用力吸气，自我调节吸气流速，直至浮标球全部吸起，要循序渐进，以不疲劳为度，尽量将吸气时间保持较长，使浮标球在相应的高度停留时间长，然后将吸嘴拔出，缓慢缩唇呼气，放松休息 2 min后下次锻炼。2～3 次/d，10 min/次左右