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【鼓楼心法⑮】EUS-PD在胰腺疾病中的应用进展

2024-06-17作者：论坛报小塔资讯

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【鼓楼心法⑭】胰瘘的内镜诊治进展

超声内镜引导下胰管引流在胰腺疾病中的应用进展

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阅读要点提示

胰管高压的患者通常以腹痛为主要症状，常见于慢性胰腺炎、胰瘘、胰管结石、胰空肠外科术后吻合口狭窄及胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的患者，主要解决方式为外科手术或传统内镜下治疗，如内镜逆行胰管造影术（endoscopic retrograde pancreatography，ERP）下胰管支架置入术等。然而，由于一般条件不允许行外科手术或对于有解剖结构改变（如Whipple术后）的患者，经典的经乳头ERP术往往不能成功。为解决这一困难，超声内镜引导下胰管引流（EUS-guided pancreatic duct drainage, EUS-PD）可作为有效治疗方式。

一、EUS-PD的相关适应证

EUS-PD主要应用于：（1）胰管压力过高、胰管严重狭窄、主胰管扩张且不适合行外科手术或ERP失败患者；（2）术后解剖结构改变的患者，如Whipple术后胰空肠吻合口或胰胃吻合口狭窄，因复发性胰腺炎或慢性胰腺炎导致主胰管狭窄，须行胰管引流的患者。ERP失败的定义：（1）不能到达十二指肠乳头；（2）导丝无法进入胰管；（3）胰管不显影。

若不能通过EUS定位主胰管，穿刺路径上有介入支架，穿刺路径上有多发性主胰管狭窄，血流动力学不稳定等，则不宜行EUS-PD。

二、EUS-PD手术方式

EUS-PD手术方式主要包括两种，辅助对接的内镜逆行胰管造影术（rendezvous-assisted endoscopic retrograde pancreatography, RV-ERP）及EUS引导下跨壁胰管支架置入术。

（1）RV-ERP：超声内镜经胃扫查扩张的主胰管，在EUS引导下用19G穿刺针经胃穿刺扩张的主胰管，循穿刺针置入导丝反复超选越过胰管狭窄后通过十二指肠乳头进入十二指肠，循导丝置入鼻胰管，经胃经主胰管顺行通过十二指肠乳头至十二指肠肠腔（图1a）；退出超声内镜，置入十二指肠镜，圈套器圈套导丝将其拉入十二指肠镜活检孔道，退出鼻胰管；循导丝置入造影导管，导丝超选进入胰尾部主胰管，后循导丝置入胰管塑料支架（图1b）。

图1. RV-ERP手术模式图

（2）EUS引导下跨壁支架置入术：超声内镜经胃扫查扩张的主胰管，在EUS引导下用19G穿刺针经胃穿刺扩张的主胰管，循穿刺针置入导丝，循导丝在胰胃之间或者胰十二指肠之间置入塑料支架（如图2）。

图2. EUS引导下跨壁支架置入术模式图

三、EUS-PD手术方式选择

多数研究表明应优先选择RV-ERP。RV-ERP经乳头或吻合口引流胰液，一方面可方便直接处理原发病（如慢性胰腺炎、胰管结石、胰管狭窄），另一方面也可保护胰管本身的解剖结构不受破坏。而EUS下跨壁胰管支架置入术将人为形成瘘管，增加透壁瘘形成、出血、胰胃液渗漏、胰腺损伤的风险。在支架选择方面，跨壁支架置入术中多选用塑料支架，全覆膜自膨式金属支架有堵塞侧支胰管、导致阻塞性胰腺炎的风险。

四、EUS-PD临床疗效

一项Meta分析共纳入22项研究，共714例EUS-PD，技术成功率为77.5%，临床成功率为89.2%。而相关研究提示，RV-ERP与跨壁顺行EUS胰管支架置入在技术成功率及临床成功率方面无明显差异。另一项Meta分析显示，EUS-PD总体不良事件发生率为18.1%，术后胰腺炎为术后最常见的不良事件，其次为出血、穿孔、术后感染、胰瘘及胰周液体积聚为等。另有研究提示，RV-ERP较跨壁顺行EUS胰管支架置入术不良事件发生率低。

五、本中心病例

本中心2018年6月至2022年7月期间，因ERP失败、效果不佳或解剖结构改变无法行常规ERP治疗而接受EUS-PD的16例患者，共行19次EUS-PD，其中3次行RV-ERP，15次行EUS引导下胰管支架置入，1次行EUS引导下鼻胰管置入术。19次治疗中技术成功率84.21%，临床成功率93.75%，术后总体不良事件发生率52.63%。

以下是一例胰头浆液性囊腺瘤外科术后胰瘘行RV-ERP的57岁男性患者，治疗详情见图3。

图3. RV-ERP治疗过程。

3A：超声内镜引导下选择合适穿刺路径，在胃体用19 G超声内镜穿刺针穿刺扩张的胰腺体部主胰管；
3B：造影显示全程扩张的主胰管；
3C：使用J型头全亲水涂层导丝超选，旨在将导丝超选越过主胰管中断处，通过主乳头进入十二指肠肠腔，随后交换导丝为0.035黄斑马导丝，并循导丝使用6 Fr烧灼导管烧灼穿刺道；
3D：经导丝置入5 Fr的鼻胰管至肠腔内，保证导丝在超声内镜退出时不移位，对接内镜逆行胰管造影操作中，使用圈套器将黄斑马导丝拉入十二指肠镜活检孔道，建立内镜逆行胰管造影通道；
3E：导丝超选进入胰腺体尾部主胰管；
3F：循导丝置入7 Fr、12 cm的单猪尾塑料支架，胰管支架越过主胰管中断处，桥接受损的主胰管，使得胰液经正常生理途径引流；
3G、3H：术后第5天复查腹部CT，见胰管支架在位，囊肿较术前显著缩小。

六、结语

EUS-PD对ERCP操作失败的胰管断裂、胰管梗阻、吻合口狭窄等所致胰管高压或解剖结构改变的患者可行且有效，主要包括RV-ERP、跨壁顺行EUS下胰管支架置入两种方式。在操作技术有保障的情况下，建议优先尝试RV-ERP。

Take home message

对于行ERP失败（如胰管严重狭窄、完全性胰管梗阻、胰管离断综合征）或解剖结构改变且希望行微创手术的患者，EUS-PD是一项重要的治疗选择。
EUS-PD手术方式主要包括两种，RV-ERP及EUS引导下跨壁胰管支架置入术，优先选择RV-ERP。

课后练习题

欢迎在留言区写下您的答案或提出您对于胰腺疾病诊疗的疑问，本次活动期间积极互动的老师，将有机会获得惊喜礼物！

1. EUS-PD适应证包括哪些（多选）：

A.近端主胰管严重狭窄、远端主胰管扩张

B. Whipple术后胰空肠吻合口狭窄，慢性胰腺炎导致主胰管狭窄

C.外科术后内镜无法到达十二指肠乳头，慢性胰腺炎导致主胰管狭窄

D. ERP效果不佳的胰管高压

2. EUS-PD手术方式主要有哪两种？

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