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第四节
肺部感染
例11 慢性血行播散型肺结核
【病史摘要】 女性，50岁。间断咯血伴低热3个多月。
【CT征象】 肺窗示两肺内粟粒状及小结节状病灶，密度欠均匀，边缘欠清晰，其中右肺下叶结节内可见一小空洞，壁厚为2 mm,两肺散在纤维索条影，叶间胸膜未见明显增厚(图5-4-11A~C)。
【重要征象】 两肺多发粟粒状及结节状病灶，分布不均，大小不一。
【CT拟诊】 ① 慢性血行播散型肺结核。② 肺腺癌伴转移。③ 转移瘤。④ 硅盐沉着症(矽肺)。
【最终诊断】 慢性血行播散型肺结核。
【评 述】
血行播散型肺结核(Ⅱ型)可分为急性粟粒型、亚急性和慢性血行播散型，与结核菌进入血液循环的途径、数量、次数及机体的反应性不同有关。急性粟粒性肺结核早期X线表现为两肺野密度呈磨玻璃样增高，约10天后出现分布均匀、大小为1.5～2.0 mm、密度相同的粟粒状病灶。亚急性及慢性血行播散型肺结核的X线表现为大小不等、密度不同、分布不均匀的多种性质的病灶，小者如粟粒，大者为较大结节，可出现钙化、空洞及纤维索条状病灶。
CT表现
① 慢性血行播散型肺结核主要分布于两肺上、中野，下肺野较少。
② 病灶大小不等，小者为1~2mm,大者10mm左右，呈粟粒状、小结节状及小片状。
③ 病灶密度各不相同，一般呈较高密度，边缘模糊或清楚，较小病灶在常规CT平扫其边缘模糊，但薄层(1~2mm)扫描其边缘清楚。
④ 多种不同性质病灶如增殖、渗出、钙化、空洞及纤维索条状影常混合存在。
鉴别诊断
① 硅盐沉着症(矽肺):肺内多发或弥漫性小结节，大多直径小于10 mm,主要见于肺上叶，但小结节病灶较血行播散型肺结核的密度高，而且边缘清楚，有融合趋势，小叶间隔增厚并伴肺大疱，有粉尘吸入病史，可以区分。
② 转移瘤：病变分布以两肺下叶为主，常较大(直径为5 mm以上),其边缘清楚，结合临床病史及随访观察，可以进一步明确诊断。
③ 肺腺癌伴转移：当表现为两肺弥漫分布的小结节状或小斑片状病变时，应与慢性血行播散型肺结核鉴别。前者病变多见于两肺中、下野，且分布不均匀，某些部位病变密集，而某些部位则较稀疏，有时可见较大的结节，常有磨玻璃密度结节或片状磨玻璃密度影，查痰中癌细胞常阳性；后者在临床上有较明显的结核中毒症状，抗结核治疗有效。
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