作者: 江苏省人民医院 晋一超

基本情况及病史

性别：女，年龄：74岁，因“B超发现‘附件包块’3月余，腹胀10天”于2018-07-27入院。

2018-04：外院体检发现盆腔包块，妇科肿瘤指标CA125异常升高，建议上级医院检查。

既往史：有“高血压”病史8年，一直药物治疗（施慧达，依伦平口服），血压控制尚可。

个人史：既往月经规则，15岁初潮，6天/30天，量中，无痛经，50岁自然绝经，绝经后无异常阴道流血流液。

生育史：5-0-0-4，均顺产。

体格检查

一般检查：生命体征平稳，神志清，精神可，心肺听诊未闻及明显异常，腹部膨隆，移动性浊音阳性，肝脾肋下未及，双下肢无明显水肿。

专科检查：外阴：正常；阴道：畅；宫颈：萎缩；宫体：萎缩明显，子宫后方可及4*4cm大小包块；附件：未见明显异常及压痛。

实验室及器械检查

血常规：白细胞总数 6.27×109/L，中性粒细胞计数 4.56×109/L，血红蛋白 108g/L，血小板 226×109/L。

生化检查：肝肾功能、血糖、电解质未见明显异常。

凝血功能：纤维蛋白原 4.21g/L，D-二聚体 1.93mg/L。

肿瘤标志物 ：CA125：＞5000U/ml，CA724 11.60U/ml，HE4 270.10pmol/L。

全腹部增强CT（2018-04-20）：右侧附件区囊性灶，大小约1.9×1.6cm，盆腔少量积液，盆腹腔未见明显肿大淋巴结。

子宫附件B超（2018-07-16）：子宫后方见47×17×42mm囊实性包块，外形不规则，实性部分呈低回声，探及少许点状血流信号，子宫周围见不规则液性暗区，范围99×60mm，透声差。

肠镜检查示：结直肠粘膜大致正常。

胃镜检查示：慢性胃炎，（幽门螺杆菌）阴性。

心电图检查示：窦性心动过缓（55次/分）。

二维超声心动图示：心功能不全（射血分数46.9%）心肺功能差，风险较大。

肺功能检查：提示通气功能基本正常，轻度弥散功能障碍。

胸片：提示右肺上叶可疑类圆形高密度影，主动脉结钙化。右侧膈面膨隆。

胸部CT检查：示右肺尖小结节，考虑陈旧性病灶。右肺中叶及两肺下叶斑片影，考虑少许炎症。腹腔积液，可排除肺部转移，腹水量大。

结合CA125及HE4，考虑卵巢恶性肿瘤可能大。

24小时动态心电图结果：窦性心动过缓伴心律不齐，窦性停搏（最长R-R间期2.32s），长R-R（大于2s）总数 45次，偶发房性早搏伴成对出现，偶发交界区逸搏，非持续性房性心动过速（最长由4次心搏组成），偶发室性早搏，ST-T未见明显改变。

病理检查及诊断

为明确腹水来源，2018-08-02行腹腔穿刺术。

2018-08-06腹水脱落细胞报告示：（腹水）见恶性肿瘤细胞，倾向腺癌。

诊断：晚期卵巢癌。

初步诊疗计划

1. 以铂类为基础的新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NACT）+ 肿瘤细胞减灭术 + 以铂类为基础的化疗。

2. NCCN指南推荐，3个疗程的新辅助化疗后再行手术治疗。

3. FIGO指出对于不适合立即手术且细胞学证实为IIIC期IV期的患者，可给予2-3个疗程新辅助化疗后进行手术。

治疗过程

第3次化疗时

化疗过程中：头晕、心慌、乏力不适，

心电监护示：房颤，心率最低40次/分，停药后心率可上升至正常

脑利钠肽前体996.7pg/mL

超声心动图：提示心功能不全

减慢输液速度后继续化疗，化疗过程中生命体征尚平稳

第4次化疗前

1. III度骨髓抑制（WBC最低1.72×109/L，PLT最低41×109/L）。

2. 予重组人粒细胞刺激因子（rhG-CSF）及重组人白介素-11治疗（rIL-11）。

3. 出现反复发作性短暂性意识丧失伴抽搐，持续时间约10s。

4. 心电监护提示快速型房颤伴长R-R间期，恶性心律失常，心源性晕厥。

5. 心内科会诊，考虑猝死风险大，下病危。

治疗后肿瘤标志物的变化（CA125）

治疗后肿瘤标志物的变化（HE4）

进一步的治疗？

1. 手术？患者心肺功能差，手术风险极大，不适宜手术治疗

2. 继续化疗？骨髓抑制反应明显，化疗剂量减量后仍有加重，考虑继续化疗不能耐受

3. PARP抑制剂?

PARP抑制剂适应证及相关临床试验

既往接受两线或以上含铂方案化疗，且含铂化疗后部分或完全缓解的铂敏感复发性卵巢癌患者的维持治疗（SOLO-2）（铂敏感复发卵巢癌：最后一次含铂化疗后≥6个月后出现进展）获益不局限于BRCA突变人群单药治疗BRCA突变型复发性卵巢癌患者，包括铂敏感复发及铂耐药复发患者（Study42）

• PARP抑制剂联合化疗（Study41）

• PARP抑制剂与血管生成抑制剂、免疫治疗联合应用

• PARP抑制剂用于新发卵巢癌的维持治疗？

《新英格兰杂志》

III期临床试验（SOLO-1）受试对象：

• 手术后的新发晚期卵巢癌患者

• 存在BRCA基因突变

• 含铂化疗后完全缓解或部分缓解

对于新发的，存在BRCA1 / 2基因突变的晚期卵巢癌患者，使用PARP抑制剂作为维持治疗，可使疾病进展或死亡的风险降低70％

（随访时间41个月）

BRCA基因检测结果

BRCA1基因的3类-意义未明的变异；未检出其他基因的3-5类变异（包括致病、可能致病和致病意义未明的变异），BRCA1基因发生了突变丰度为39.86%的NM_007294.3(BRCA1):c.5363_5365del(p.Gly1788del)框内缺失突变。

①该变异位于BRCA1基因的21号外显子，对BRCA1蛋白质功能造成的影响尚不明确。

②该变异在大型人群数据库中的人群频率为0（PM2级证据）。

③该变异在ClinVar数据中被评为意义未明的变异（Conflicting interpretations of pathogenicity）；根据2015版ACMG变异解读指南，将该变异评级为3类-意义未明（Uncertain significance）的变异，致病可能性为0.05~0.949；该变异在卵巢癌患者的用药指导、预后和遗传风险方面的临床意义尚不明确。

PARP抑制剂维持治疗后

1. 与患者家属沟通后，尝试用PARP抑制剂（奥拉帕尼）维持治疗。

2. 12-18开始服用奥拉帕利300mg po bid至今。

3. 主要的副反应为胃肠道反应，轻度骨髓抑制，能够耐受，患者目前生活质量良好。