2019年4月26日，在中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会上发布了2019版CSCO系列指南，自2016年CSCO发布首部指南以来，“基于证据、兼顾可及、结合意见”的CSCO系列指南受到临床医生的广泛关注和好评，现已成为临床医生日常工作重要的参考书籍。为帮助读者更好的理解指南更新要点，中国医学论坛报特邀请各指南编写组组长，推出《2019 CSCO系列指南专家解读》视频。

       今天，我们邀请到的是CSCO头颈部肿瘤诊疗指南编写组组长、同济大学附属东方医院郭晔教授，为大家解读《2019年CSCO头颈部肿瘤诊疗指南》（以下简称《指南》）的更新要点及其意义。

1 《指南》更新亮点

       本次《指南》的更新主要有三大亮点。

       ①指南首次加入了鼻咽癌的诊断和治疗。众所周知，鼻咽癌是我国好发头颈部肿瘤，据流行病学调查，全球鼻咽癌发病人数约40%在中国，因此，针对鼻咽癌的诊治指南非常重要。本次《指南》更新纳入鼻咽癌诊疗部分，该部分在CSCO头颈肿瘤专家委员会，特别是鼻咽癌放疗医生的帮助下完成，使得涵盖的癌种更加全面。

       ②《指南》采用了目前国际通用的国际抗癌联盟（UICC）/美国癌症联合委员会（AJCC）第8版分期来进行头颈肿瘤的分期诊断。虽然UICC/AJCC第8版分期从2018年开始使用，但最近才引入我国并得以广泛应用。本次《指南》更新引入了该分期标准，既有利于新分期标准在我国的应用过渡，又有利于推广头颈肿瘤的准确分期以及相应治疗。针对分期部分的重要更新包括，对口咽癌部分，根据是否有免疫组化P16的结果来确定人乳头瘤病毒（HPV）阳性和阴性的分期；将肿瘤浸润深度也作为口腔癌T分期的重要标准，这些新标准对个体化治疗以及是否行相应淋巴结清扫奠定了重要基础；关于淋巴结转移分期方面，以往UICC/AJCC分期仅根据淋巴结大小及单、双侧进行分期，而本版指南将淋巴结包膜外侵犯也同时写入淋巴结相关分期标准中，使淋巴结分期相关预后因素更加完善，从而提供了更整体的分析，便于调整最终的治疗决策。

       ③针对复发转移头颈部鳞癌，基于国内相关临床试验结果进行了更新。例如，复发转移头颈鳞癌的III期CHANGE-2研究证实，在传统化疗的基础上联合西妥昔单抗治疗可以改善总生存（OS）。基于该研究，《指南》将化疗联合靶向治疗由去年II级专家推荐晋升为I级专家推荐。同时，该药在全国范围内降价，使其可及性相应增加。另外，在复发转移头颈鳞癌治疗中首次增加免疫治疗推荐，即PD-1单抗治疗。2016年美国食品与药物管理局（FDA）批准PD-1单抗治疗复发转移头颈鳞癌中铂类耐药的患者。去年，纳武利尤单抗和帕博利珠单抗在国内相继上市，本次《指南》更新中将其列入推荐名单。由于国内暂未批准其用于复发转移头颈鳞癌治疗，且该类药物价格较昂贵，因此《指南》仅将其列为II级推荐。我们相信，随着研究的开展或药物纳入医保后，《指南》中的推荐也会进行相应调整。

2  MDT在头颈部肿瘤诊治中的重要意义

       多学科诊疗（MDT）一直以来是头颈部肿瘤综合治疗的重要的组成部分，从第一版《指南》起就开始强调，对大部分头颈肿瘤，尤其是局晚期头颈鳞癌，需要开展多种学科的联合诊断和治疗。多学科主要包括外科、放疗科和肿瘤内科在内的三大学科以及放射科、核医学科、营养科等相关学科部门。因为头颈肿瘤的解剖结构及治疗非常复杂，各种对肿瘤缓解、生存延长及生活质量提高的治疗方案都是非常重要的，所以《指南》进一步强调了MDT模式。本《指南》是国内第一部关于头颈部肿瘤的多学科指南，可以看到《指南》推荐中客观地介绍了不同肿瘤不同分期的治疗选择，从而避免了某个学科过分强调自己学科的优势，而淡化其他学科功能的弊端。《指南》虽然发布了，但是还需要多场次、多方位、多维度的宣讲，才能够使头颈部肿瘤MDT在我国得到更加广泛的应用和飞速的发展。

3  对基层医生临床实践的指导意义

       本《指南》和美国国家综合癌症网络（NCCN）指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南的表现形式不同， 采用了表格式和分级推荐模式。由于中国地域辽阔，医疗、经济水平以及药物的可及程度存在着明显的地区差别，因此，不能生搬硬套国外标准。此外，很多国外现有医疗技术和治疗药物在国内尚未引入或仍在临床研究阶段，因此，我们目前不能把某些级别最高的循证学依据列入到所有专家推荐中。《指南》对于二、三线城市医院和基层医生非常具有应用价值。首先其以整体治疗原则为主；其次，精炼便携，修订成“口袋书”样式，利于医生随身携带翻阅。头颈肿瘤强调MDT模式，专科医生除了本学科外，还应关注相关学科，必要时请会诊或采用病历讨论的方式协作治疗。

       自去年起，该系列《指南》无论在线上、线下，解读会参会，还是临床应用上，都收到了广大医务人员的广泛欢迎。我们希望，在不远的将来，《指南》的解读会除了覆盖大城市，还可以在二、三线城市乃至基层地区推广展开，这有赖于相关媒体对《指南》的推广宣传，让大家认识、了解目前我们已经有了很好的可供基层医生使用的参考指南。当然，让广大的医生群体更灵活地应用指南，也是CSCO系列指南未来的发展方向。

       在CSCO各指南组组长解读2019 CSCO系列指南的微视频后，今日肿瘤还将继续推出从不同角度详细解读各癌肿指南的视频，敬请关注！

编辑 | 郝冉（中国医学论坛报）