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心力衰竭(心衰),作为多种心脏疾病的严重表现,是一种涉及心脏结构和功能异常的临床综合征,其特征性表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留等。随着我国人口老龄化的加剧以及心血管疾病的发病率逐年上升,心衰的患病率亦呈现出上升趋势,对公共卫生体系构成了严峻挑战。
近年来,心衰的诊断和治疗策略取得了显著进展。为了更好地将这些研究成果应用于临床实践,提高我国心衰的诊疗水平,中华医学会心血管病学分会、中国医师协会心血管内科医师分会、中国医师协会心力衰竭专业委员会和中华心血管病杂志编辑委员会联合发布了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》[1]。
本文特邀昆明市第一人民医院马娟教授,对新指南进行深入解读,并结合临床实践,探讨如何将指南推荐应用于实际工作中,以期提高心衰患者的诊疗质量和生活质量。现整理精粹如下。
马 娟 教授
昆明市第一人民医院党委委员
支部书记、心内科主任
博士、主任医师、硕士生导师
荣获云南省党代表、首届健康春城,最美医者、春城名医、云南省医疗技术能手
昆明市有突出贡献优秀专业技术人员等荣誉称号
中国高血压联盟常务理事
中国女医师学会健康促进委员会常委
中国医师协会胸痛专委会委员
国际血管联盟中国分部心血管专委会委员
中国心血管联盟胸痛中心及高血压达标中心认证专家
云南女医师协会理事
云南省医学会心血管分会副主任委员
云南省高血压达标中心联盟主委
云南女医师协会心力衰竭分会主任委员
昆明医学会心脏康复分会主任委员
云南省医学会高血压学组组长
云南省医师协会心血管分会副主任委员
云南省医师协会心脏重症专业委员会副主任委员
长期致力于推广心血管疾病高血压、冠心病、心衰、房颤的规范管理。深入到各级医院及社区卫生院举行学术交流、带教查房,并建有专家工作站,促进心血管疾病指南解读及临床实践
心衰的分类和阶段定义更新
新指南根据左心室射血分数(LVEF)的不同和治疗后的变化,对心衰的分类进行了细化,明确区分了射血分数降低的心衰(HFrEF)、射血分数改善的心衰(HFimpEF)、射血分数轻度改善的心衰(HFmrEF)和射血分数保留的心衰(HFpEF)(表1)。这一分类的更新有助于医生更精确地识别心衰的类型,为患者提供更为个性化的治疗方案。同时,心衰的四个阶段——心衰风险期、心衰前期、症状性心衰期和终末期心衰期——的重新定义,强调了早期识别和干预的重要性。
表1 心力衰竭的分类和诊断标准
慢性心衰的诊断流程优化
新指南对慢性心衰的诊断流程进行了优化,增加了对病史、体格检查、心电图、胸部影像学、血浆利钠肽检测和超声心动图等的详细说明。这一流程的优化有助于提高诊断的准确性,确保患者能够及时得到适当的治疗。
“新四联”治疗方案的推荐
新指南强调了“新四联”治疗方案的重要性,即血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)/血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂(MRAs)+钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)的联合使用,为慢性HFrEF患者提供了更为全面的治疗选择。这一方案的推荐基于大量临床研究,证实了其在改善患者预后方面的有效性。
终末期心衰的定义和治疗
新指南对终末期心衰的定义进行了明确,并提出了包括心脏移植、左心室辅助装置(LVAD)或安宁养护等在内的治疗建议。这些建议的提出,为终末期心衰患者的治疗提供了更多的选择,有助于提高患者的生存质量和生存期。
心衰常见合并症的处理更新
心衰患者常伴有多种合并症,新指南对这些合并症的处理提供了更新的建议。例如,对于慢性肾脏病(CKD)、房颤、室性心律失常等合并症,新指南推荐了更为精准的药物选择和治疗方案。此外,对于恶性肿瘤和心脏淀粉样变等较为特殊的合并症,新指南也提供了相应的治疗指导。
新指南的这些更新亮点,不仅反映了心衰治疗领域的最新进展,也为临床医生提供了更为科学、合理的治疗指导,有助于提高我国心衰患者的治疗效果和生活质量。
诊断的准确性与及时性
诊断的准确性与及时性是心衰管理中的关键因素。新指南通过提供详细的诊断流程,强化了临床医师对心衰的系统化评估能力。这一流程不仅包括对患者进行全面的病史采集和体格检查,还强调了心电图、胸部影像学、血浆利钠肽水平检测以及超声心动图等辅助检查的重要性。这些综合检查手段的应用,使得医师能够更精确地识别心衰的存在,评估其严重程度,并确定心衰的类型和阶段。准确的诊断为制定个性化治疗方案奠定了基础,有助于实现早期干预,改善患者预后。
治疗方案的个性化
治疗方案的个性化是新指南中的另一核心原则。心衰患者的临床表现和生理状态具有高度异质性,因此治疗方案需要根据患者的具体情况量身定制。医师在制定治疗方案时,必须综合考虑患者的年龄、性别、症状严重程度、体征、血压、心率、心律、肾功能、电解质水平以及伴随疾病等因素。通过逐渐调整药物剂量,医师可以为患者找到最合适的治疗策略,以达到最佳的治疗效果和最小的不良反应,从而提高治疗的有效性和安全性。
重视多学科协作
多学科协作在心衰患者的综合管理中发挥着至关重要的作用。心衰的治疗不仅需要心血管科医师的专业技能,还需要呼吸科、肾内科、营养科等多个学科的支持。新指南提倡建立多学科团队,通过团队成员之间的密切合作,为患者提供全面的评估和治疗。这种协作模式有助于打破学科壁垒,整合各学科的专业知识,制定出更为全面和有效的治疗计划,提高心衰患者的治疗效果和生活质量。
加强患者教育与自我管理
患者教育与自我管理是新指南中强调的另一重点。心衰患者需要了解疾病的性质、治疗的目标以及生活方式的调整对疾病控制的重要性。医师应提供必要的教育,帮助患者认识到合理饮食、适当运动、戒烟限酒、情绪管理和规律服药的重要性。通过增强患者的自我管理能力,可以提高治疗的依从性,减少心衰的复发和住院风险。此外,患者教育还应包括如何识别心衰恶化的早期信号,以及在出现这些信号时应立即寻求医疗帮助。通过赋权患者,新指南旨在促进患者积极参与自身健康管理,提升整体治疗效果。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》的发布,为心衰的规范化治疗提供了重要的指导。临床医师应积极吸收新指南的精髓,结合患者个体差异,制定精准的治疗方案。同时,强调多学科团队协作的重要性,以全面提升心衰患者的治疗效果和生活质量。
面对心衰治疗领域的新进展,医师需持续学习,不断更新知识体系,以适应不断变化的治疗需求。此外,患者教育和自我管理能力的培养也是提高治疗效果的关键环节。
新指南的推广和应用,有望进一步降低心衰的疾病负担,改善患者预后。我们期待其在临床实践中发挥积极作用,为心衰患者带来更科学、更有效的治疗选择。展望未来,通过不懈努力,心衰治疗将朝着更加个性化和精准化的方向发展。
参考文献:
[1] 中华医学会心血管病学分会,中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会心力衰竭专业委员会,等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J]. 中华心血管病杂志,2024,52(03):235-275.
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