患者信息

79岁女性患者，因突发左下肢痛麻凉6小时入院。

现病史

患者6小时前行走中突发的左下肢疼痛伴发凉麻木不能行走，同时感觉运动功能均减退，即入我院行下肢CTA检查，提示下肢动脉闭塞。为求进一步诊治收入我院血管外科。患者入院当夜急诊行下肢动脉取栓治疗术中探查发现患者左侧股动脉、股浅及股深动脉均未触及搏动。急诊行左股动脉切开取栓术后，为求进一步支持治疗，患者转入ICU。

既往史

慢性肾病40年、高血压及糖尿病病史20余年。

体格检查

当时体温36℃，心率152次/分，呼吸20次/分，血压138/70 mmHg ，麻醉未醒，给予呼吸机辅助通气。听诊双肺少许湿啰音，房颤律，左侧腹股沟术后加压包扎，双下肢皮肤凉、有花斑纹，双足背动脉未触及，左小腿张力高，周径大于右侧。

初步诊断

诊断为左下肢动脉急性闭塞、电解质紊乱（高钾血症、高磷血症）、代谢性酸中毒、急性肾损伤、急性心肌损伤、冠心病、心律失常（房颤）、高血压病、2型糖尿病。

辅助检查

专科评分APACHE II 26分，SOFA评分5分。

诊疗过程

诊疗计划包括呼吸机辅助通气、血液净化治疗（因肌酐升高、肾功能损害及高钾血症）、肝素抗凝改善下肢血液循环及营养支持治疗。

营养支持评估与方案制定

营养支持时机与途径依据

依据2018年ASPEN指南，入住ICU ≥48小时的危重患者有营养不良风险。能自主进食则经口进食；不能自主进食时，若存在肠内营养禁忌证，3-7天内启动肠外营养；若不存在禁忌证，入住ICU 48小时内早期低速率启动肠内营养，48小时内根据当地流程逐渐增加喂养速率，3-7天达到目标量70%-100% ，以避免过度喂养。

营养风险评估

住院患者营养风险评估主要有NRS-2002评分和NUTRIC评分。该患者NRS-2002评分6分，NUTRIC评分5分（第6版评分也为5分），当NRS-2002评分≥5分或NUTRIC评分≥6分时存在高营养不良风险，此患者NRS -2002评分6分，判定存在高营养不良风险。

喂养途径评估

预计患者不能经口进食超三天或存在营养不良风险时进一步评估。该患者存在营养不良风险，且血流动力学稳定（平均动脉压＞65 mmHg，液体治疗后乳酸降至4 mmol/L，未用血管活性药物），胃肠功能相对正常，误吸风险低，故给予整蛋白肠内营养配方，初始剂量每小时25毫升胃管泵入，选择经鼻胃管注入肠内营养支持。

营养处方制定

考虑患者处于急性应激期，能量供给目标为每天每公斤体重20-25非蛋白热卡，选择能量密度每毫升1.5千卡的整蛋白配方，初始营养剂量每天500毫升，视情况调整。

病情变化与营养方案调整

骨筋膜室综合征及处理

第三天，患者左下肢张力明显增高，足背动脉未触及，血象升高，考虑骨筋膜室综合征，请外科会诊后行左小腿骨筋膜室切开减压术。术后血压下降，给予补液并加用去甲肾上腺素（0.0-0.1 μg/kg/min泵入）。再次评估肠内营养途径，虽使用血管活性药，但剂量低（去甲肾上腺素＜0.2 μg/kg/min），平均动脉压及乳酸水平尚可，血流动力学相对稳定，胃肠功能正常，故继续给予胃肠营养。同时，因患者病情重且行CRRT治疗，蛋白供应量调整为每公斤体重2.0克，以保证充足蛋白质供应。

腹泻原因分析与处理

第15天患者出现腹泻，分析常见腹泻原因（喂养相关性、药物相关性、疾病相关性）。排除疾病相关性（无导致腹泻的疾病因素）及药物相关性（未用致泻药物，便常规、涂片、培养无阳性病原学证据），考虑为喂养相关性腹泻。对患者肠内营养耐受性评分，结果为10分（7-12分之间），建议继续肠内营养但减慢速度。调整方案为减量、减慢输注速度，给予蒙脱石止泻并保持肠内营养温度。第18天腹泻缓解，再次增加肠内营养量。

便血原因分析与处理

第20天患者出现便血，考虑与下肢血栓取栓术后使用肝素抗凝有关。停用抗凝剂，监测血红蛋白下降，给予输血补液及止血对症治疗。同时停止肠内营养，选择静脉营养保证营养供应。因患者处于急性应激状态，目标供给量降至每天每公斤体重20 - 25非蛋白热卡，肠外营养配方选择50%高糖、20%中长链脂肪乳及18%氨基酸联合应用。出血停止后，先给予鼻饲糖盐水，无腹部不适后逐渐过渡到短肽型肠内营养，评估腹部耐受性后再过渡回整蛋白配方。

患者转归与整体情况

第26天，患者呼吸方面已处于鼻导管吸氧，氧合指数达300；凝血、肝脏、循环基本正常，乳酸降至正常，神志清楚；肾脏方面肌酐仍高，但尿量增加到每小时150-200ml ，肾功能需普通病房后续关注；感染指标白细胞基本降至正常高限，PT逐渐回落。此时肠内营养量为每天1000ml ，经口进食粥无呛咳，拔除胃管，转回血管外科巩固治疗。