主诉及病史

主诉：男  性，60  岁，主  诉：间断胸闷、憋气9年，再发加重9天。

现病史：2009年6月患者于劳累后出现胸闷不适，伴憋气、嗓子发紧，伴出汗，遂就诊“252医院”住院治疗，诊断“心肌梗死”，于同年6月份行PCI术，术中于RCA植入3枚支架（具体不详），术后好转出院，院外规律服用冠心病二级预防药物治疗。术后患者仍间断发作胸闷不适，发作的性质同前，含服硝酸甘油1片后，症状可缓解。于2020-03-30夜间20:30左右患者再发胸闷不适，伴嗓子发紧、出汗、憋气，遂就诊当地县医院治疗两天（具体不详），未见明显缓解，遂转诊至252医院，于今日在外院行冠状动脉造影术可见：LM前三叉处重度狭窄，RCA支架内再狭窄（具体不详）。现为进一步治疗，就诊我院。

既往史：既往2型糖尿病病史9年，现未规律服药；高脂血症病史8年余，目前长期口服瑞舒
伐他汀钙片10mg 口服 1/日。高血压病史25年，血压最高到160/110mmHg，长期口
服硝苯地平缓释片（Ⅱ）20mg 口服 1/日，血压控制不详。有反流性食管炎病史。

诊疗思路及过程

体格检查

体温36.0℃      脉搏82次/分      呼吸19次/分   血压119/83mmHg
心肺听诊无异常

实验室检查

心梗三项：心肌酶正常，BNP 709pg/ml。
 ALT104U/l，AST482u/l，CK3057u/l，CK-MB 207u/l，随机血糖7mmol/l，
低密度脂蛋白3.05mmol/l。

心电图

入科心电图：窦性心律，IaVL V4-V6导联T波倒置，V3-V4导联可见病理性Q波 。

诊断

1、冠心病
     不稳定性心绞痛
     支架术后
      冠脉支架内再狭窄
      陈旧性心肌梗死
       心功能I级
2、高血压病3级 （很高危）
3、2型糖尿病
4、高脂血症
5、反流性食管炎

治疗方案

行RCA PCI术，RCA植入支架两枚，干预LCA病变。
IABP泵
7F EBU3.5 Guiding，
Runthrough导丝2根
TREK 2.5*15mm球囊、 NC Sprinter 2.5*15mm球囊、 NC Sprinter 3.5*15mm球囊、 NC TREK 4.0*12mm球囊
CRUSH术式，LCX植入EXCEL2.5*18mm支架，LM-LAD植入EXCEL 3.0*21mm支架，LM植入EXCEL4.0*18mm支架1枚

对于该患者应该强化降脂治疗。
指南对于这类患者推荐使用PCSK9i抑制剂，来降低MACE风险15%同时降低全因死亡风险相关15%，对于LDL-C的水平也能降低幅度达到61%。
该患者通过治疗后

阿司匹林肠溶片100mg（1片）口服  1/日                 
氯吡格雷150mg（2片）口服  1/日
单硝酸异山梨酯缓释片 40mg口服 1/日
瑞舒伐他汀钙片 10mg（1片）口服1/晚
 阿利西尤单抗注射液75mg/两周一次
盐酸曲美他嗪片 20mg（1片） 口服 3/日
酒石酸美托洛尔片 25mg （1片）口服 2/日
螺内酯片20（1片） 口服 1/日
泮托拉唑肠溶胶囊 40mg（2片）口服 1/日 
阿卡波糖50mg（1片） 口服 3/日
二甲双胍片  0.5mg  口服 3/日

随访及患者预后

出院后患者无不适，1个月后门诊随访，不适随诊

1，本患者造影提示左主干真分叉病变，虽无IVUS检查，根据造影结果，仍考虑采取双支架术式，根据目前研究显示Crush术式相较于Cullote术式有明显优势，再结合血管直径及分叉角度，采取DK-Crush术式
患者心功能差，LEFV27%，虽患者无心衰症状，但患者病变复杂，操作时间长，为提高手术成功率，减少手术风险，故应用IABP泵
2，尽早启动降脂治疗能降低患者MACE风险及全因死亡风险。
3，PCSK9i的出现可以弥补传统降脂药物不能满足临床治疗需求的不足，同时ACS患者临床获益显著。