常用降压药物包括：钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。这五大类降压药物均可作为初始和维持用药的选择。当然，还应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，选择适合患者个体的降压药物。

1、老年高血压

药物推荐利尿剂、CCB、ACEI或ARB，均可作为初始或联合药物治疗。应从小剂量开始，逐渐增加至最大剂量。

约2/3的老年高血压为单纯收缩期血压升高。与舒张压相比，收缩压与心、脑、肾等靶器官损害的关系更为密切。

DBP＜60 mmHg的患者如SBP＜150 mmHg，可不用药物；如SBP为150～179 mmHg，可用小剂量降压药物；如SBP≥180 mmHg，需用降压药物，用药中应密切观察血压变化和不良反应。

可选择ACEI或ARB，从小剂量起始，缓慢增加剂量。

避免使用利尿剂、α受体阻滞剂等可能增加直立性低血压的药物。

推荐睡前应用小剂量、短效降压药，避免使用中长效降压药或利尿剂。

2、高血压伴高血脂症

临床常用的5类降压药均可使用。

优先推荐ACEI与CCB，如血压不达标，可增加降压药剂量，或选择联合治疗。

利尿剂与β受体阻滞剂可影响脂代谢，不同程度地造成血脂水平的改变。对于高血压合并高胆固醇血症患者，宜小剂量用药。

3、高血压伴高尿酸血症

大量研究显示，高尿酸血症是高血压的独立危险因素。对于高血压伴高尿酸血症的患者，慎用利尿剂，优先考虑利尿剂以外的降压药物。

4、高血压伴哮喘，慢性支气管炎，肺气肿

可选CCB、ACEI或ARB、利尿剂，不宜用β受体阻滞剂。

β受体阻滞剂可使支气管平滑肌收缩而增加呼吸道阻力，故在支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，有时可加重或诱发哮喘的急性发作。

β受体阻滞剂适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。

5、高血压伴精神抑郁症

可选钙通道阻滞剂、ACEI或ARB，不宜用利血平、甲基多巴、含利血平的复方制剂。

利血平和甲基多巴，可降低5-羟色胺、去甲基肾上腺素、甲基肾上腺素等神经递质浓度，长期应用会引起抑郁症状。

6、高血压伴消化性溃疡

不宜用利血平及其复方制剂。

利血平属于肾上腺素能神经阻滞剂，用药后交感神经系统功能受到抑制，而副交感神经系统的功能相对占优势，从而导致胃酸分泌增加，加重溃疡。

7、高血压伴左室肥厚

首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。

ACEI可抑制血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的生成，减少AngⅡ对心肌及血管平滑肌细胞的促增生作用；减轻醛固酮的促进心肌间质纤维化作用。

长期应用ACEI能抑制和逆转心血管重构，减轻左室重量，改善心肌硬度。不能耐受ACEI者可选用ARB。

8、高血压伴冠心病

首选β受体阻滞剂或CCB，二者均可以降低心肌氧耗量，减少心绞痛发作。血压控制不理想，可以联合使用 ACEI/AＲB 以及利尿剂。

首选β受体阻滞剂CCB，血压控制不理想，可联合使用RAS抑制剂及利尿剂。

β 受体阻滞剂和ＲAS抑制剂在心梗后长期服用作为二级预防可以明显改善患者的远期预后，没有禁忌证者应早期使用。血压控制不理想时可以联合使用CCB及利尿剂。

9、高血压伴心力衰竭

首选ACEI或ARB+β受体阻滞剂+螺内酯。

ACEI是被证实能降低心力衰竭患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认为治疗心力衰竭的基石和首选药物。

ACEI通过降低血管紧张素Ⅱ和醛固酮等作用使心脏前后负荷减轻，使外周血管和冠状血管阻力降低，增加冠脉血供，使心肌纤维化减少，心肌细胞凋亡减慢。

β受体阻滞剂治疗可恢复心肌细胞β1受体的正常功能，并使之上调。长期应用，可降低心室肌重量和容量，改善心室形状，延缓或逆转心肌重构。

螺内酯（醛固酮受体拮抗剂）能够抑制醛固酮和AngⅡ对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响，还可降低心力衰竭患者心源性猝死的发生率。

10、高血压合并心房颤动

预防心房颤动的发生和心房颤动的复发推荐ACEI或ARB，尤其是ARB。

多数高血压患者RAAS过度激活，而其主要效应成分血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）对心房颤动的发生和维持发挥重要作用。

抗凝治疗是高血压合并心房颤动患者的基础性治疗，考虑给予口服抗凝药物治疗华法林、达比加群、利伐沙班等。

11、高血压合并糖尿病

首选ACEI或ARB，如需联合用药，应以ACEI或ARB为基础。不宜应用大剂量利尿剂和β受体阻滞剂。

ACEI和ARB能够预防糖尿病患者微量蛋白尿进展为大量蛋白尿，减少尿蛋白排泄，延缓肾脏病进展，其肾脏保护作用的大型临床研究证实。

足剂量ACEI/ARB有助于提高降压效果，保护靶器官。

12、高血压伴脑卒中

CCB、ACEI、ARB、利尿剂、β受体阻滞剂等降压药物均可选用。基本原则是从较小有效治疗剂量开始，优先使用长效降压药物，必要时可联合用药。

预防脑卒中主要来源于血压降低本身，并非某类药物有超越其他药物的特殊保护作用。

13、高血压合并慢性肾脏病

初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB，不建议ACEI和ARB两药联合应用。

高血压和肾脏病密切相关，互为病因和加重因素。

ACEI/AＲB不但具有降压作用，还能降低蛋白尿、延缓肾功能的减退，改善CKD患者的肾脏预后。

双侧肾动脉狭窄或者单侧肾动脉严重狭窄的患者禁用ACEI和ARB。

14、高血压伴良性前列腺增生

可选用α受体阻滞剂。

临床常用的主要是作用于外周的α受体阻滞剂包括特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等。

α受体阻滞剂不应作为高血压治疗的首选药，适用于高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗。

α受体阻滞剂开始给药应在入睡前，以预防体位性低血压发生。

α受体阻滞剂可引起心动过速、心律失常，诱发或加剧心绞痛，冠心病患者慎用；α受体阻滞剂常见恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状，所以高血压合并胃炎、溃疡病患者慎用。

15、妊娠期高血压

最常用的口服药物有拉贝洛尔、甲基多巴和硝苯地平，禁用ACEI和ARB，尽量避免选用利尿剂。

ACEI和ARB直接作用于肾素-血管紧张素系统，能引起胎儿和新生儿的肾功能衰竭，胎儿头颅发育不良和胎儿死亡，因此妊娠期禁用ACEI和ARB。

噻嗪类利尿剂能通过胎盘屏障和出现于脐带血液中，引起胎盘灌注降低，胎儿电解质紊乱和其它可能发生于成年人的作用。因此尽量避免选用利尿剂。

中国医学论坛报今日循环综合自药评中心、《中国高血压防治指南2018年修订版》、《基层心血管病综合管理实践指南2020》、《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》等。