【推荐意见15】ARDS患者建议根据严重程度及呼吸驱动强弱采取分级镇静，早期重度ARDS在调节呼吸机设置并给予镇痛镇静等综合治疗后仍不改善高呼吸驱动状态，可在深镇静基础上短程应用神经-肌肉阻滞剂（48 h以内）；其他ARDS患者建议在镇痛基础上遵循最小化镇静原则，鼓励早期活动。

《共识》指出：ARDS具有高度异质性，ARDS患者镇痛镇静的主要目的为降低氧耗、改善人机协调性、降低呼吸驱动、减少机械通气相关肺损伤或患者自身诱导肺损伤，同时应 避免包括VAP及ICUAW在内的镇痛镇静相关并发症发生。

对于接受有创机械通气的ARDS患者，镇痛应当作为镇静的基础，药物选择以阿片类为主。ARDS患者建议根据不同临床情形，并综合评估患者呼吸驱动、全身情况及呼吸支持方式实施分级镇静。在重度ARDS早期，若经上述处理后仍无法改善过强的呼吸驱动导致保护性通气实施困难，可考虑采用深镇静，但仍应尽量减少深镇静时间，并建议实施DSI。对大多数轻~中度及重度ARDS病情已改善的患者，宜采取最小化镇静 ，目的在于改善对机械通气的耐受度，增加人机协调性，促进自主呼吸恢复及早期活动。

神经-肌肉阻滞剂有助于在镇痛镇静基础上进一步抑制患者过强的自主呼吸驱动，改善人机同步。目前不支持对中重度ARDS患者常规应用神经-肌肉阻滞剂，但对于充分镇静镇痛仍无法降低呼吸驱动的情况下，短疗程（<48 h）输注可作为治疗选择以辅助保护性通气或俯卧位通气的实施。肺复张手法（recruitment maneuver，RM）需在患者无自主呼吸努力的深镇静（RASS评分-5~-3分）水平进行，必要时可临时使用神经-肌肉阻滞剂。

【推荐意见16】接受无创机械通气的慢阻肺急性发作患者一般情况下不推荐实施镇静。若调节呼吸机参数后仍耐受不佳，建议在ICU密切监测下以浅镇静为宜。

《共识》指出：无创通气支持的优势为保留自主呼吸及咳痰能力，通常不建议实施镇痛镇静，以避免呼吸抑制及增加误吸风险。但如果患者在治疗过程中存在显著焦虑和痛苦增加呼吸做功、影响人机协调性，可考虑在ICU密切监测条件下实施轻度镇静以提高无创通气的耐受性。但应注意，若患者出现呼吸频率增快、烦躁不安、胃肠胀气、分泌物引流不畅、神志改变或血流动力学不稳定，应及时气管插 管改有创机械通气，不可试图通过加深镇静来改善人机协调性。

【推荐意见17】慢阻肺急性发作有创机械通气患者建议实施浅镇静，鼓励实施早期康复治疗。

《共识》指出：针对有创机械通气的慢阻肺急性发作患者，镇痛镇静主要目的为使患者耐受气管插管、改善人机对抗、降低氧耗、缓解呼吸肌疲劳、降低内源性PEEP，减少气压伤的发生，因此建议维持能达到以上目的的最浅镇静水平，不建议使用神经‑肌肉阻滞剂，尽可能保留患者的自主呼吸，缩短有创机械控制通气时间，同时加强痰液引流。

【推荐意见18】有创机械通气的重症哮喘患者建议早期给予镇痛、镇静，必要时可加用神经‑肌肉阻滞剂。

《共识》指出：重症哮喘患者表现为严重气道梗阻及气流受限，该类患者无创通气治疗窗窄，主要以有创机械通气支持。镇痛镇静甚至肌肉松弛的主要目的为避免气道高压、减轻肺过度充气，原则上采用“控制性低通气”策略 。控制性低通气策略在呼吸驱动较强时易出现人机不同步，因此建议给予充分镇痛镇静。若充分镇痛镇静治疗后仍存在明显人机不同步或气道高压，可加用神经-肌肉阻滞剂，但因该类患者常合并应用糖皮质激素，两者联合使用可能增加如类固醇相关肌病、危重症肌病等肌病风险，因此建议神经‑肌肉阻滞剂间断给药， 减少用药时间，降低药物总量 。

【推荐意见19】 建议接受ECMO支持的患者遵循其原发病的镇痛镇静目标及基本原则；需考虑ECMO环路对镇痛镇静药物药代动力学的影响，根据镇痛镇静目标调整药物剂量。

《共识》指出：ECMO的运转增加了药物表观分布容积，ECMO组件对药物具有不同程度螯合作用 ，改变了药物的药代动力学特点。常用的镇痛镇静药物由于较高的脂溶性及蛋白结合率，受管路螯合作用影响明显，药物达到相对稳态时间更长，需高于常规给药剂量以达到相应的镇痛镇静目标，但也可能存在螯合饱和后药物释放增加不良反应的风险。回顾性研究显示氢吗啡酮的药代动力学受ECMO管路螯合作用影响相对小，药物累计暴露剂量更低，谵妄或神志改变的持续时间更短。目前有限的证据认为丙泊酚对膜肺功能无明显不良影响。

【推荐意见20】建议呼吸危重症患者接受床旁支气管镜操作时联合应用短效静脉镇痛镇静药物，预先利多卡因雾化可减少静脉用药剂量。

《共识》指出：支气管镜检查可能引起咳嗽、呼吸困难、气道反射收缩、喉痉挛和儿茶酚胺释放，存在加重呼吸功能不全的风险。镇痛镇静旨在减少或消除操作引起的不良刺激，避免剧烈气道反应及心血管不良事件发生，并缩短支气管镜操作时间。可应用的镇痛镇静方式包括表面麻醉和全身用药，已接受有创机械通气的患者可增加镇静深度。未建立人工气道的患者需严密监测生命体征。利多卡因可单独局部应用或联合静脉镇痛镇静。在静脉镇痛镇静基础上应用雾化利多卡因可减少静脉用药剂量，雾化给药优于经支气管镜工作孔道注射给药。支气管镜操作时静脉应用短效阿片类镇痛药和（或）镇静药物可增加患者舒适度及耐受性。